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城乡居民医疗保险制度政策解读
日期:2016年01月06日 10:56
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兰山区城乡居民医疗保险2016年度保费征缴已于11月20日正式启动,目前正在紧张有序地进行。关于城乡居民医疗保险制度的相关政策解读如下:

1.什么是城乡居民医疗保险制度?

城乡居民医疗保险制度是由新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度两项制度整合而成。我区在2014年年底对上两项制度进行了整合,并于2015年1月1日开始施行城乡居民医疗保险制度。这项制度的实施,对于保障广大城镇居民平等地享有经济社会发展成果,从根本上解决看病难、看病贵问题具有重要意义。

2.兰山区城乡居民医疗保险制度实施以来的情况如何?

兰山区城乡居民医疗保险制度的实施,受到了广大群众的热烈拥护,现参保居民达到84万余人。截至目前,享受城乡居民医疗报销待遇的居民达到112万余人次,累计报销医疗费用2.79亿元,较好的解决了城乡居民的医疗保障问题。

3.2016年城乡居民医疗保险的缴费标准是如何规定的?

城乡居民医疗保险基金由个人缴纳和财政补助两部分组成。个人缴费标准为每人150元,政府补助标准为每人410元,由省、市、区三级财政予以保障。在2015年12月31日前认定的农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象(含城市三无人员)、重点优抚对象、持证残疾人以及70周岁(1945年12月31日前出生)以上老年人等特殊群体(以下简称特殊群体)参保缴费,由区政府全额代缴个人缴费部分。

4.哪些居民可以在兰山区参保?

一是具有兰山区户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民;二是兰山区行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校(含托幼机构)的非本区户籍学生(以下简称学生);三是在我区常住且已取得居住证的非本区户籍人员。

5.参加城乡居民基本医疗保险应该如何办理参保缴费手续?

符合条件的居民,以家庭为单位参保,携带身份证、户口簿或户籍证明等相关材料原件及复印件,到户籍所在地或居住地镇街道所属的村居进行参保缴费。居民户籍地与居住地不一致的,可在户籍地或居住地任选一处参保缴费。

非我区户籍的常驻人口,凭公安部门出具的居住证(应注明在本区居住的家庭人口)或居住证明以及身份证,由居住地镇街道所属的村居负责办理参保缴费手续。

未以家庭为单位参保的学生,以学校为单位由所在学校负责办理参保缴费手续。

新生儿落户后凭户口簿或户籍证明由户籍所在地或居住地所属的村居负责办理参保缴费手续。

各镇街道应明确村居辖域范围,严格落实居民属地参保政策,村居应为符合条件的辖区内居民办理参保缴费手续,不得以任何理由推诿、拒保。

6.居民什么时间可以办理参保缴费手续?从什么时候开始享受医保待遇?

我区2016年度居民医保正常缴费期截至12月31日。正常参保缴费的居民,享受医疗保险待遇的时间为2016年1月1日至12月31日。

未按参保缴费规定,逾期参保缴费但是在2016年2月底以前缴费的,只缴纳个人承担部分,享受医疗保险待遇的时间为2016年3月1日至12月31日;2016年3月1日以后缴费的,须全额缴纳当年度居民基本医疗保险费(包含个人缴纳和财政补助资金共560元),自系统认定参保缴费之日起30日后开始享受居民医保待遇。

7.参保居民患病住院需要办理哪些手续?

参保居民患病时应到定点医院就医,参保居民就医应实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度,一般应遵循“先区内、再市内、后市外”的原则。需要住院的应办理住院手续。住院时凭本人身份证(或户口本)、居民基本医疗保险证或社保卡,住院的3天内由所住医院医保办公室、所住医院医护人员确认患者身份,跨县区就医的患者住院信息由就诊医院报参保患者所在地社会保险经办机构登记备案。

8.参保居民患病住院转诊需要办理哪些手续?

在区内一、二级定点医疗机构住院的患者,暂不实行转诊备案规定。因病情等原因需要转往市内区外定点医疗机构住院的,一般应先在本区二级定点医疗机构住院治疗,考虑到当前实际,现阶段也允许参保患者直接选择到市内区外定点医疗机构住院治疗,但参保患者或亲属要向收治定点医院提出书面申请。参保患者需要转往市外定点医疗机构住院的,须经区人民医院、区妇幼保健院或市属二、三级医院出具证明,并报区社保经办机构进行确认登记备案。特殊情况下住院的参保居民。参保患者在异地或因急、危病症需住院(转院)治疗的,应自住院之日起5个工作日内凭急诊门诊病历等,按上述规定到区社保经办机构补办相关手续。未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%。

9.参保居民市内住院医疗费用报销比例是如何规定的?

参保居民在市内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付标准。具体为:一级医疗机构每次200元、二级医疗机构每次500元、三级医疗机构每次1000元。参保居民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用,按照不同医院级别、起付标准和支付比例从居民基本医疗保险基金中予以支付。政策范围内住院医疗费用的支付比例分别为:一级医疗机构80%(定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%)、二级医疗机构65%、三级医疗机构55%。

10.参保居民转往市外定点医疗机构住院费用报销比例是如何规定的?

转往市外医院住院治疗的参保居民,发生的政策范围内医疗费用,执行市内三级定点医院住院起付标准,按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为政策范围内医疗费用自负10%后按三级医院比例报销,未转诊支付比例为政策范围内医疗费用自负20%后按三级医院比例报销。

11.参保居民发生的意外伤害的医疗费用是如何报销的?

参保居民发生的无责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害的医疗费用,须由个人提出书面申请,并提供公安交警、单位或村(居)委会等出具的证明材料。经区社保经办机构认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的,其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后,剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。

12.哪些情况发生的医疗费用是居民基本医疗保险基金不予支付的?

居民基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括:

(一)出国(境)期间发生的医疗费用;

(二)因交通事故、医疗事故及工伤事故等发生的医疗费用;

(三)因违法犯罪、酗酒醉驾、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残等发生的医疗费用;

(四)不符合计划生育政策的生育医疗费用;

(五)非功能性整形、整容、减肥、增高等各类矫形类手术以及验光配镜、视光矫正发生的费用;

(六)挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品费用、收费票据中注有“其他”字样的费用以及个人生活用品等费用;

(七)在非定点医疗机构及定点医疗机构承包出租科室就诊发生的费用;

(八)其他不属于居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

13.居民基本医疗保险门诊慢性病有几种?报销比例是多少?

2015年,对经认定对患肺源性心脏病、消化性溃疡(胃、十二指肠球部溃疡)、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核(两年有效期)、脑出血(后遗症)、脑梗塞(后遗症)、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病(并发症)、颈腰椎病(椎间盘突出、椎管狭窄)、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期(强直性脊柱炎)、甲亢、甲低、慢性肝炎(乙型、丙型病毒性肝炎)、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症(不含6周岁以下免费治疗者)等30个病种的参保居民发生的慢性病费用,累计年内起付标准为500元(患多种疾病的合并执行一个起付标准),政策范围内医药费用的支付比例为60%。一个医保年度内最高支付限额为8000元。

14.居民基本医疗保险门诊特殊疾病有几种?报销比例是多少?

参保居民因患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症等特殊病种,经县级经办机构批准,到具备诊疗条件的定点医疗机构(须单独确定公布)门诊就医治疗,累计年内起付标准为500元,政策范围内医疗费用的支付比例为70%,支付限额与住院医疗费用合并计算,累计不超过年度最高支付限额。

15.居民基本医疗保险普通门诊报销是如何规定的?

普通门诊统筹重点解决参保居民在区内定点基层医疗机构(主要指社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、一体化管理村卫生室)门诊发生的一般诊疗费和医药费用。参保居民在普通门诊定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用按50%比例支付,一般诊疗费按规定收取和报销。2015年每人最高支付限额为120元,结余部分转入下年,与下年度支付限额合并使用。

16.若定点医疗机构有违规行为如何处理?

《临沂市城镇基本医疗保险违规行为处理暂行办法》规定:定点医疗机构有违规行为,可视不同情节,按规定予以停止结算、限期整改、对违规费用不予支付,并在结算时按违规金额的2-5倍扣款。情节严重的,取消医保定点资格。

17.参保人员有违规行为如何处理?

《临沂市城镇基本医疗保险违规行为处理暂行办法》规定:参保人员住院或就诊时搭车检查、治疗或用药,将非医疗保险范围内的药品、诊疗项目和服务设施串换为医疗保险范围内的,对于搭车、串换的费用不予报销,停止享受医疗保险统筹待遇半年,停保期间发生的住院、门诊慢性病费用全部由个人承担。通过重复就诊或伪造涂改毁损医疗文书等手段,配取与本人疾病不符的药品、药械的,医疗费用不予报销,停止享受医疗保险统筹待遇半年,停保期间发生的住院、门诊慢性病费用全部由个人承担。

采取冒名顶替的形式就诊或住院,虚开医疗费发票、伪造医疗文书,骗取基本医疗保险基金的;慢性病人强行索要药品,违反治疗原则,扰乱医保秩序的,或与非慢性病人合伙采取各种形式骗取医保基金的,医疗费用不予报销,停止享受医疗保险统筹待遇一年,停保期间发生的住院、门诊慢性病费用全部由个人承担,并通报其所在单位。参保人员骗取了医疗保险金的,责令退回骗取的医疗保险金,并提请社会保险行政部门处骗取金额2-5倍的罚款;情节严重构成犯罪的,移交司法机关追究其法律责任。

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