第一条为加强基本医疗保险定点医药机构（以下称定点医药机构）协议管理，规范医药机构的服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、山东省人力资源社会保障厅《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》（鲁人社发〔2016〕5号）等基本医疗保险政策规定，结合本市实际，制定本流程。

第二条本市行政区域内定点医药机构的申请、评估、谈判、签订基本医疗保险服务协议（以下称服务协议）、考核、监督及管理，适用本流程。

第三条本流程所称定点医药机构，是指与社会保险经办机构（以下称经办机构）签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构和定点零售药店。定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构统称定点医疗机构。

第四条市人力资源社会保障行政部门负责全市定点医药机构协议管理监督指导工作，各区县人力资源社会保障行政部门负责本区县监督指导工作。市社会保险事业管理处负责全市定点医药机构协议管理工作，并具体承办市直定点医药机构的协议管理事务，县区经办机构具体承办行政辖区内定点医药机构的协议管理事务。

第五条定点医药机构应符合以下规划布局要求：

（一）因地制宜、布局合理。按照规划合理、因地制宜、保障基本医疗的方针，结合城乡分布特点、参保人群密度的差异及卫生服务体系规划设置，力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。

（二）引入竞争、择优定点。经办机构要综合考虑医药机构的服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面因素，认真组织实施评估工作。在合理布局的基础上，本着公开、公平、公正的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构，通过谈判签订服务协议。

（三）扶持基层、规模优先。充分发挥医疗保险对基层医疗机构和规模大、服务规范的医疗机构基础作用，进一步深入推进医药卫生体制改革，实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和取得卫生计生行政部门颁发的二级以上等级证书的医疗机构，优先纳入定点医药机构协议管理。

（四）有进有退、动态管理。经办机构按照参保人员医疗保险服务需求、医疗保险基金支付能力以及经办能力、信息系统建设等情况，及时与医疗质量好、安全性高的医药机构签订服务协议。对医保基金使用率低、达不到服务要求、定点条件降低以及有违规违法等情形的，要按照服务协议约定及时解除（终止）服务协议，建立有进有退的动态管理机制。

第六条 定点医疗机构申请条件：

经卫生行政主管部门批准并依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队驻临沂医疗机构，且同时符合以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准，依法取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构取得《营业执照》、非营利性医疗机构取得《收费许可证》；

（三）药品使用符合《山东省药品使用条例》等有关规定，医疗机构药房通过《山东省药品使用质量管理规范》确认；

（四）卫生技术人员具备相应的执业资格，数量符合医疗机构基本标准配置要求；

（五）遵守国家有关法律、法规和医疗服务规范标准，有健全完善的医疗服务内部管理制度，管理服务规范，药占比控制合理、符合要求；

（六）严格执行物价监督管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，落实价格公示制度，经物价部门监督检查合格；

（七）建立医院信息管理系统，签订协议后能实现与医保联网即时结算；

（八）建立完善的电子病历系统，满足医保审计稽核需求标准，签订协议后能实现与医保联网上传医保审核必要的电子病历信息；

(九)从业人员按照《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规，依法签订劳动合同，参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。

第七条定点医疗机构申请材料：

（一）书面申请报告和《临沂市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证复印件；

（三）《大型医疗仪器设备清单》、业务收支情况、药占比检查化验占比和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用、住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；劳动合同签订登记表原件及复印件，职工花名册/工资单；卫生技术人员技术职务统计表（同时报电子版卫生技术人员花名册）；

（五）食品药品监督管理部门提供的《药品使用质量管理规范》确认材料；

（六）卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

（七）医疗机构内部各项服务管理制度；

（八）单位所处地理方位图及房契或租房协议;

（九）经办机构要求提供的其他材料。

第八条定点零售药店申请条件：

（一）取得食品药品监督管理行政部门颁发的《药品经营许可证》和工商行政管理部门颁发的《营业执照》，并通过《药品经营质量管理规范（GSP）》认证；

（二）专职药学技术人员的配备。定点零售药店应配备专职（全日制用工）药学技术人员至少2名，其中1名应为执业药师（含执业中药师）或从业药师，并有1名（含1名）以上药师（含中药师）及以上职称的药学专业技术人员。经营中药饮片的，应有中药专业相应资格。营业时间至少有1名药学技术人员持证挂牌上岗,技术人员执业地点必须在本药店在职在岗；

（三）营业场所中实际用于药品经营的使用面积。城区零售药店不少于100平方米，连锁药店及乡镇村药店不少于60平方米；

（四）经营药品品种规格800种以上（不含中药饮片），其中基本医疗保险用药品种在80%以上；

（五）陈列药品应遵循分类管理原则。药品与非药品，处方药与非处方药，内服药与外用药，中药材、中药饮片与其它药品要按品种、规格、剂型、用途分类摆放，类别标签放置准确，字迹清晰。处方药不得采用开架自选的陈列方式经营；

（六）建立健全药品购销存管理制度，实行药品“购、销、存”电算化管理，账册清楚，账物相符，按GSP要求进行电脑管理并做好各种台账。具备及时供应基本医疗保险用药和提供服务的能力；

（七）拥有运行稳定的硬件、软件设备，能够支撑社保刷卡业务，要求能够实现药品“购、销、存”系统与医保的实时联动，允许医保能及时掌握销售及库存情况；

（八）从业人员按照《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规，依法签订劳动合同，参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费；

（九）遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，建立药品质量保证制度，确保用药安全有效；

（十）按照国家和省、市物价管理部门的药品价格政策，建立药品价格管理制度，做到药品价格准确标价，标牌规范；

（十一）近一年内无违法违规经营药品情况。

第九条定点零售药店申请材料：

（一）书面申请和《临沂市基本医疗保险定点零售药店申请书》和医保服务承诺书；

（二）《药品经营许可证》、《营业执照》副本及复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》原件、复印件；

（三）食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

（四）社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件，劳动合同签订登记表原件及复印件，职工花名册；执业药师注册证和药学技术职务资格证原件及复印件（同时报药学技术人员花名册电子版）；

（五）药品经营品种价格清单（纸质和电子版）；

（六）单位所处地理方位图及房契或租房协议；

（七）经办机构要求提供的其他材料。

第十条 医药机构申请成为定点医药机构，应按照属地管理原则，向所属经办机构提交申请。

第十一条 医疗机构内独立核算的机构或医药机构的分支机构（出租承包科室除外），应单独申请定点医药机构。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请。

第十二条 有下列情形之一的，经办机构不予受理医药机构定点申请：

（一）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构，被查实未满1年的；

（二）解除（终止）服务协议未满2年的；

（三）有违规违法行为，被有关部门作出行政处罚未满1年的；

（四）近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；

（五）不符合医疗保险政策规定的其他情形的。

第十三条 定点医药机构办理程序

1、受理。实行属地管理原则，各县区经办机构按照管辖划分，随时受理医药机构定点申请；材料齐全的，自接收材料之日起5个工作日内作出受理或不予受理的决定；材料不齐或者材料不符合要求的，应自接收材料5个工作日内一次性告知申请人需补正的材料。

2、评估。对符合受理条件的医药机构，由经办机构根据工作需要会同相关部门组织实施评估工作。探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理。

3、公示。按季度公示，每季度初由负责组织实施评估工作的经办机构向社会公示评估结果，公示期为5个工作日。医药机构对本单位评估结果有异议的，应于公示期内书面向负责公示的经办机构提出异议申请，陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。经办机构自接到异议申请之日起5个工作日内进行处理。

4、谈判。经公示无异议的，经办机构根据评估结果，与符合定点条件的医药机构协商谈判。经办机构要统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。

5、签订服务协议。公示结束5个工作日内，经办机构与定点医药机构签订的服务协议。

6、备案。县区经办机构与定点医药机构签订的服务协议后5个工作日内，将《临沂市基本医疗保险定点医药机构协议签订备案表》报同级人力资源社会保障行政部门备案，并上报市社会保险事业管理处，市社会保险事业管理处将全市汇总结果报市人力资源社会保障行政部门备案后，由市社会保险事业管理处维护相关定点信息并向社会公布。

7、软件装机联网 新定点医药机构持定点协议书到所在地人社局信息中心办理医保结算软件及读卡机具的安装。

第十四条 定点医药机构服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、最低服务量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。服务协议样本由市社会保险事业管理处另行制定。

第十五条 定点医疗机构名称、地址、机构类别、机构等级、机构性质、诊疗科目、服务对象、法定代表人、所有制形式、床位数和定点零售药店名称、地址、法定代表人（或企业负责人）、经营范围等项目发生变化的，应当在主管部门批准变更之日起30日内，持变更证明原件及《临沂市基本医疗保险定点信息变更申请表》，到协议地经办机构办理变更事宜。各经办机构按月办理定点变更事项，并将结果报市社会保险事业管理处。

第十六条《临沂市基本医疗保险定点医疗机构申请表》、《临沂市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》、《临沂市基本医疗保险定点信息变更申请表》和《临沂市基本医疗保险定点医药机构协议签订备案表》由市社会保险事业管理处统一制定。

第十七条 定点医药机构实行培训制度。定点医药机构应建立医疗保险政策及相关业务内部培训制度，每年对其从业人员定期开展培训工作。经办机构对定点医药机构从业人员开展医保知识培训，培训情况纳入年度考核。

第十八条 定点医药机构实行年度考核制度，由所属经办机构统一组织实施。考核内容包括定点医药机构应具备的条件、基础资料、信息系统、医疗保险三个目录、结算、住院、服务质量、医保管理和培训等。考核结果作为分级管理、信用档案管理、兑付保证金、续签服务协议的重要依据。

第十九条 定点医药机构实行信用档案管理制度，经办机构要建立健全定点医药机构及医保医师信用档案，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师不断提高服务质量。管理制度按照省人力资源社会保障厅、省卫生厅《关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕76号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕75号）规定执行。

第二十条 探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督，进一步拓宽监督途径、创新监督方式，畅通举报投诉渠道。监督举报奖励事宜流程按照《山东省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》（鲁人社发〔2015〕14号）执行。

第二十一条 定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构按照服务协议约定与其解除（终止）服务协议：

（一）《医疗机构执业许可证》或《营业执照》被行政管理部门注销、吊销或过期失效的；

（二）在规定时间内未办理定点事项变更手续的；

（三）歇业6个月以上或停业的；

（四）定点医疗机构或内部科室对外承包的；

（五）未按要求参加定点医疗机构考核或经考核达不到规定标准的；

（六）违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的；

（七）有违规违法行为，被有关部门作出行政处罚的；

（八）药品使用质量管理规范确认公告超过三年的；

（九）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第二十二条 定点零售药店有以下情形之一的，经办机构按照服务协议约定与其解除（终止）服务协议：

（一）《药品经营许可证》、《营业执照》被行政管理部门注销、吊销或过期失效的；

（二）在规定时间内未办理定点事项变更手续的；

（三）歇业6个月以上或停业的；

（四）违反GSP要求，被食药监部门检查不合格撤销或收回证书的；

（五）未按要求参加定点零售药店考核或经考核达不到规定标准的；

（六）违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的；

（七）有违规违法行为，被有关部门作出行政处罚的；

（八）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第二十三条 经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。

第二十四条 各级人力资源社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

第二十五条 本流程自2016年5月1日起实施。