为进一步提高市级统筹门诊慢性病工作的经办管理水平，建立规范有序的门诊慢性病补助机制，根据《社会保险法》、《关于印发临沂市社会保险市级统筹实施意见的通知》（临政办发【2010】140号）以及《关于印发临沂市城镇基本医疗保险违规行为处置暂行办法的通知》（临社保发【2011】10号）等规定，结合我区实际，特制订兰山区慢性病门诊购药定点管理办法如下：

一、城镇职工门诊慢性病、城镇居民门诊大病的申报与认定

城镇职工门诊慢性病、城镇居民门诊大病每年定期鉴定两次（春季3-4月，秋季9-10月），恶性肿瘤、脏器官移植、白血病可凭住院病历到社保办服务大厅慢性病服务窗口直接办理申报认定手续。

二、城镇职工门诊慢性病、城镇居民门诊大病门诊购药规范

1、患者依据个人病情及方便就医的原则选择一家慢性病门诊定点医疗机构（名单见附件1）就诊或购药，由定点医疗机构的专家给慢性病患者制定具体的治疗方案，为其建立个人档案，在门诊病历中详细记录每次病情及用药情况。

2、异地安置的慢性病患者，自选两家当地医疗保险定点医院就诊（与异地安置表中的所选医疗机构一致），年度末将发票、处方底联和异地安置表复印件送到所在单位，由所在单位统一报送社保办服务大厅慢性病服务窗口报销。

3、需要到外地医院就诊的，需到社保大厅办理转外就诊审核手续。凡未办理转诊、异地备案手续的，经核实后其符合政策规定的医疗费用先由个人自负15%，再按有关规定报销。如有慢性病门诊费用过大、负担过重的（半年内超过2万元），可持相关手续到社保办服务大厅慢性病服务窗口直接办理报销业务。

4、因病情需要到市内三级定点医疗机构就诊者，由所选定的定点医疗机构医师开具转诊单，方可到所转医疗机构就医。未按规定办理转诊手续的，符合病种用药及检查治疗规定的医疗费用先由个人自付10%后，再按比例报销。同级医疗机构不得转诊，如发生医疗费用不予报销。

5、慢性病患者一个年度内只允许选定一个慢性病定点医疗机构，原则上年度内不得变更，一旦选定定点机构并填写《慢性病定点医疗机构申请表》（见附件2）后，个人信息将自动调入定点机构管理。变更定点时，于每年12月底由个人提出申请到参保单位盖章再到社保办办理转移变更手续，个人慢性病档案随之转移，相应的定点机构做增减业务。脏器官移植患者必须选定市慢性病管理中心为定点医疗机构，不得变更。

6、病人每次所取慢性病药品用量一般为半个月量，因居住地较远、行动不方便者可增加到一个月用量。因探亲出差到外地者可申请最多不超过6个月的大量带药处方，正常情况下必须由患者持社保卡、医疗本到定点医疗机构开出处方后再由医保中心审批，审批通过后方可拿药，确有特殊情况行动不便者可由直系亲属代办。

7、定点医疗机构处方必须填写所用药量的时间范围，无用药时间范围的不予报销，处方只能开具慢性病患者所鉴定病种用药，非鉴定慢性病病种用药医师需向患者说明情况，并单独开具处方，费用不予报销。

8、慢性病患者选择在无即时报销的定点机构所发生的慢性病费用均用现金结算，年底（阳历12月5日以后）将全年的慢性病费用单据交予单位再由单位汇总统一报社保办报销。

三、城镇职工门诊慢性病、城镇居民门诊大病补助待遇

1、1城镇职工慢性病补助待遇：根据临政办发[2011]87号文件，城镇职工慢性病门诊的费用只报销药物，恶性肿瘤、脑梗塞、脑出血、甲低、甲亢慢性病门诊检查费用列入慢性病报销范围，其他疾病门诊检查、治疗费用不予报销。城镇职工慢性病补助起付标准为600元，符合报销范围的在职职工医药费3万元以内（含3万元）报销比例80%；3万元至10万元（含10万元）报销比例85%；10万元以上至18万（含18万）报销比例90%。大额救助最高支付限额为50万元，超过18万至50万元的大病救助部分报销比例为90%。退休人员超过起付标准以上部分个人负担比例为在职职工的一半。2城镇居民门诊大病补助待遇起付标准为600元，城镇居民门诊大病只报销符合规定的门诊大病药费，起付标准以上部分，按60%比例报销，城镇居民的统筹基金最高支付限额为5万元，少年儿童及在校学生的统筹基金最高支付限额为6万元，超过5万元（6万元）至12万的大额救助部分报销比例为50%。

2、城镇职工门诊慢性病、城镇居民门诊大病补助待遇如有变动，以市级统筹最新文件规定执行。

四、违规处理

1、定点医疗机构的违规行为及处理办法：1未将自费药品单独开具处方的，未让患者本人或亲属知情并签字的；2开具搭车药、人情方的；3违反规定重复用药、超剂量用药的；4允许或主动配合患者冒名顶替进行慢性病就诊取药治疗的；5允许或主动配合患者换方，将自费或乙类药品串换成甲类或将非慢病药品换成慢病药品的；6为获取不正当利益对患者诱导用药或硬性派药的。

慢性病定点医疗机构发生以上1至3项行为之一的，限期整改，不予支付违规费用；发生4至6项行为之一的，限期整改，不予支付违规费用，并在结算时处以违规金额3-5倍的罚款。

2、慢性病患者的违规行为及处理办法：1强行索要药品，违反治疗原则，扰乱医疗秩序的；2与非慢性病人合伙采取各种形式骗取医保基金的。

慢性病患者发生1项行为的，医疗费用不予报销。情节严重的，停止其慢性病待遇一年，并予以通报；发生2项行为的，责令退回所骗金额。情节严重的，并处3-5倍的罚款。构成犯罪的，移交司法机关追究其法律责任。

五、慢性病种类

城镇职工门诊慢性病、城镇居民门诊大病病种：

（1）、恶性肿瘤 （2）、肺源性心脏病 （3）、尿毒症 （4）、消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡） （5）、慢性支气管炎 （6）、银屑病 （7）、溃疡性结肠炎 （8）、肺结核 （9）、脑出血、脑梗塞 （10）、系统性红斑狼疮 （11）、精神病 （12）、前列腺增生 （13）、糖尿病 （14）、器官移植 （15）、颈、腰椎间盘突出 （16）、冠心病 （17）、高血压（Ⅱ期） （18）、类风湿病 （19）、甲亢、甲低 （20）、慢性肝炎（乙肝） （21）、慢性肾炎 、肾病综合征 （22）、股骨头坏死 （23）、再生障碍性贫血、白血病 （24）、垂体瘤（催乳素瘤） （25）、帕金森氏病 （26）、癫痫 （27）、特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）

六、本办法自2014年3月1日起执行

附件1：

兰山区慢性病门诊定点医疗机构名单

1、临沂市肿瘤医院（限恶性肿瘤患者）

2、临沂市第四人民医院（限精神病患者）

3、临沂市皮肤病医院（限银屑病患者）

4、市直慢性病管理中心（限器官移植）

5、兰山区人民医院（职工即时结算）

6、兰山区第三人民医院（金雀山街道社区卫生服务中心）

7、兰山区妇幼保健院

8、兰山街道社区卫生服务中心

9、银雀山街道社区卫生服务中心

10、德仁卫生所(职工即时结算)

11、朱保镇卫生院

12、义堂镇卫生院

13、工贸开发区医院

14、南坊镇卫生院

15、枣沟头镇卫生院

16、半程镇卫生院

17、李官镇卫生院

18、白沙埠镇卫生院

19、汪沟镇卫生院

20、方城镇卫生院

21、新桥镇卫生院

附件2：

兰山区门诊慢性病定点医疗机构申请表

单位名称： 年 月 日

注：1、此表一式两份，填好后交兰山区社保大厅，经审查备案后一份留参保单位、一份社保办存档

2、请在所属人员类别后（ ）打√