附件1
困境儿童基本生活费申请审批表
填表单位： 填表人： 填表日期：
困 境 儿 童 基 本 情 况 |
姓名 |
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性别 |
男（ ） 女（ ） |
籍贯 |
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贴照片处 |
民族 |
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出生日期 |
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身份证号 |
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身体状况 |
健康（ ） 、重残（ ） 、患大病（ ） 、患罕见病（ ） |
户籍所在地 |
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户籍状况 |
农业( )、非农业（ ） |
现家庭住址 |
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就学状况 |
学龄前（ ） 、在读（ ） 、辍学（ ） |
困 境 儿 童 监 护 人 情 况 |
父亲姓名 |
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年龄 |
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身份证号 |
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工作单位 （或家庭住址） |
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联系电话 |
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母亲姓名 |
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年龄 |
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身份证号 |
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工作单位 （或家庭住址） |
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联系电话 |
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其他监护人 姓 名 |
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年龄 |
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身份证号 |
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与儿童关系 |
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工作单位 （或家庭住址） |
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联系电话 |
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家庭贫困情况 |
是否享受低保 |
是（ ）、 否（ ） |
低保证号 |
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致 困 原 因 |
父母情况 |
1.父亲情况： 死亡（ ）、失踪（ ）、重残（ ）、大病（ ）、服刑（ ）、被强制戒毒（ ）、被人民法院依法剥夺监护（ ）、 经济困难无法履行抚养义务（ ）。 |
2.母亲情况： 死亡（ ）、失踪（ ）、重残（ ）、大病（ ）、服刑（ ）、被强制戒毒（ ）、被人民法院依法剥夺监护（ ）、 经济困难无法履行抚养义务（ ）。 |
贫困家庭 儿童情况 |
3.身体重残（ ）、患有大病（ ）、患罕见病（ ），需长期治疗。 |
申领基本生活费的监护人签字： 年 月 日 |
乡镇 （街道） 审核 意见 |
乡镇（街道）单位盖章、负责人签字： 年 月 日 |
县级民政部门意见 |
民政局盖章、负责人签字： 年 月 日 |
备注 |
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附件2
有关事项说明
（一）本意见所称“重度残疾”是指达到《残疾人实用评定标准（试用）》规定的一级、二级或达到《军人残疾等级评定标准（试行）》规定的一至四级的视力、肢体、智力或精神残疾的情形。
（二）本意见所称“大病”是指符合当地城乡居民基本医疗保险规定大病病种的疾病。
（三）本意见所称“服刑”或“强制戒毒”是指“服刑”或“强制戒毒”剩余期限不低于1年的情形。
（四）本意见所称“罕见病”是指符合本意见所列罕见病病种认定范围的疾病。具体包括：成骨不全、戈谢氏病、雷特（Rett’s)综合征、苯丙酮尿症（4型）、马凡综合征、粘多糖贮积病、弹性纤维性假黄瘤、甲基丙二酸血症、儿童重症银屑病（脓疱型、关节病型、红皮病型）、儿童自身免疫性大疱病。
（五）本意见所称“贫困家庭证明”是指城乡低保证。
信息公开选项：主动公开
抄送：民政部社会福利和慈善事业促进司。
山东省民政厅办公室 2014年8月1日印发
