扶贫特惠保险是金融扶贫的重要组成部分，是贫困群众防范和化解风险的重要手段。为更好的发挥保险的风险保障功能，促进贫困群众稳定脱贫，按照《临沂市2019年度扶贫特惠保险实施方案》（临扶办发〔2019〕3号），结合我区实际，制定本实施方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于扶贫工作的重要论述，全面落实省委省政府、市委市政府打赢脱贫攻坚战三年行动及区委区政府打赢脱贫攻坚战两年行动的实施方案的部署要求，以巩固提升脱贫成果为出发点和落脚点，集中保险业优势资源和力量，继续深入实施扶贫特惠保险，通过大力推行保人身、保意外、保收入和降支出等一揽子保障计划，实现保险精准扶贫全覆盖、风险保障全方位、保险服务全配套，切实提高贫困群众防范化解风险能力,为打赢脱贫攻坚战提供有力支撑。

二、参保对象

对2018年底全区动态调整后享受脱贫攻坚政策的建档立卡贫困人口（户）实施医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险。

三、主要内容

为建档立卡贫困户、贫困人口购买医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险。每个险种保险周期为1个年度，保险期限为2019年1月1日至12月31日。原则上2019年人均筹资标准不低于2018年度水平。

（一）医疗商业补充保险。贫困人口在区域内健康扶贫定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医经基本医疗保险、大病保险报销、民政医疗救助后个人自付总费用低于10%，不再纳入医疗商业补充保险报销。贫困人口目录外住院医疗费用不纳入医疗商业补充保险报销。

贫困人口目录内个人住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险补偿后符合条件的，按规定的标准给予医疗救助；经过以上补偿救助后，个人实际支付超出10%的部分，医疗商业补充保险再给予报销补偿，按照市级70%、区级80%、镇级95%的比例报销。

区域内定点医疗机构目录外住院医疗费用一般应控制在总费用的6%以内，超过6%部分不得由贫困人口负担；贫困人口在区域内定点医疗机构就医经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗商业补充保险报销后个人自付总费用应低于10%，高于10%部分由医疗机构予以减免。

区域外住院就医费用执行基本医保政策，按照区域内报销顺序和报销比例进行报销，严格控制转诊备案管理，未办理转诊手续的按照基本医疗报销政策执行。

基本医保确定的因患恶性肿瘤门诊化放疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症等特殊病种的门诊就医治疗政策范围内费用，经基本医保补偿、医疗救助后纳入医疗商业补充保险保障范围，按照同级医疗机构的住院报销比例予以报销，年度累计个人自付费用低于10%。

一个医疗年度内的医疗商业补充保险赔付封顶线不低于45万元，贫困人口应承担一定比例的医疗费用，个人累计负担费用低于医疗总费用的10%。区卫健、保险机构要定期对保险协议管理的健康扶贫定点医疗机构控制保障对象目录外医疗费用和目录内不合理个人自付费用等情况进行督查，并将督查情况及时报告扶贫、财政等部门，区扶贫办要定期召开民政、财政、医保、卫健等部门参加的调度会议，对相关工作开展情况进行及时通报，及时解决问题。

严格控制贫困人口住院及门诊医疗费用。按照《关于推进按病种收费改革的通知》（临价费发〔2017〕142号）要求，完善临床诊疗路径管理，严格按病种收费。严格控制贫困人口目录外医疗费用和目录内不合理个人自付费用，在保障贫困患者医疗安全的前提下，应选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术、药品和耗材等。

严格转诊审批制度。原则上贫困人口就医控制在兰山区内，确有需要，需到区外就医的，严格履行转诊审批制度，可转诊到省市三级综合医院和专科医院。未办理转诊手续的，不予享受医疗机构减免和医疗商业补充保险报销。对急危重症病人等特殊原因需要到上级医院救治的，应及时做好转诊备案手续。

市级健康扶贫定点医疗机构8家，区级医疗机构2家、镇级卫生院15家（见附件），不在定点医疗机构就医的，不予享受医疗机构减免和医疗商业补充保险报销。

（二）意外伤害保险。主要保障贫困人口保险期内遭受意外伤害导致的身故、残疾和意外伤害医疗等。按每人10元保费计算，意外身故、意外伤残保障标准分别不低于3万元，意外伤害医疗保障标准不低于5000元。

（三）家庭财产保险。主要保障因暴风雨雪、洪水、冰雹、泥石流等自然灾害以及火灾、爆炸等意外事故造成的家庭财产损失，包括房屋及室内外附属设施、室内财产及粮食、农副产品、农机具等，附带因盗抢造成的财产损失。按每户10元保费计算，自然灾害造成的家庭财产损失保障标准不低于５万元，盗抢损失保障标准不低于5000元。

完善即时帮扶机制，贫困人口经过以上保障后仍然贫困的，有关政府部门要采取多种措施给予重点帮扶，切实解决贫困群众因病因灾致贫返贫问题。对遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病或其他特殊原因导致基本生活陷入困境，其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活暂时仍有严重困难的贫困人口，要及时给予临时救助。

四、资金支持

医疗商业补充保险每人保费150元，意外伤害保险每人保费10元，家庭财产保险每户保费10元。为充分发挥保险扶贫资金最大效益，每个保障周期的保费实行差额动态化管理。2017年以来省市区统筹安排的扶贫特惠保险结余资金，可在各险种间调剂使用，可结转下年使用。

五、管理服务

（一）承办机构。优先选择机构网点多、险种覆盖全、保障标准高、偿付能力强、承保理赔服务好的保险机构合作开展业务。为做好与基本医疗保险、大病保险相衔接，医疗商业补充保险的承办机构在原承保机构无重大过错、违规的前提下，经与承保机构双方协商一致后，可顺延承保合同，也可采取竞争性磋商或谈判等适宜的政府采购方式确定承保机构，优先从省人力资源社会保障厅统一招投标中标公司中选取。

（二）合同签订。与选定的商业保险机构签订承办合同，明确双方责任、权利和义务。要严格信息管理，在合同中明确约定信息保密责任，不得将贫困户、贫困人口的信息用于保险精准扶贫以外的其他用途。

（三）投保理赔。扶贫特惠保险各险种由区统一为全区纳入参保范围的贫困户、贫困人口进行投保，并继续发放《兰山区2019年度扶贫特惠保险精准投保手册》将投保信息告知被保险人。发生保险事故后，被保险人可通过保险机构客服电话、保险服务网点工作人员、保险机构柜面服务等方式进行报案，承保机构要及时查勘理赔。定点机构垫付的医疗商业补充保险相关费用，承保机构应于1个月内兑付；垫付费用较多的定点医疗机构，承保机构应派驻保险专员。

（四）优化服务。各有关部门单位要主动搞好衔接和协作，为贫困户、贫困人口提供更加高效、便捷、优质的服务。承保机构要完善扶贫特惠保险基层服务体系（部、站、点），延伸基层服务触角。要依靠村级组织，设立和培训一批村级服务网点及人员，落实保险代办员，实现保险服务零距离。要优化保险业务流程，建立快速响应机制和理赔绿色通道，指定专人负责，开通专项理赔服务，做到理赔报案优先处理、查勘理赔优先上门、小额案件限时办结、重大案件快速处理，形成特惠保险有人保、发生险情有人到、申请理赔有人管的保险服务链条，实现保险服务面对面，确保保险赔款及时足额到位。承保机构要简化与定点医疗机构结算流程和手续，参考大病保险结算流程和手续。

要用贫困人口医疗保障“一站式”信息化即时结算服务平台，落实好免交押金、先诊疗后付费等各项特惠政策，在市域内定点医疗机构应实现贫困患者出院时居民基本医保、居民大病保险、医疗救助、医疗商业补充保险、医疗机构兜底减免等各项医疗保障待遇“一站式”信息交换和即时结算，为贫困群众就医提供便利。定点医疗机构要配合居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助、医疗商业补充保险等经办机构，设置综合服务窗口，积极推动实现“一站式”信息交换和即时结算。承保机构要主动配合医疗保险经办机构和依托其信息系统，做好医疗商业补充保险的医疗费用审核、支付结算和业务咨询等工作，并充分利用商业保险机构网点多、分布广的优势，为贫困人口异地就医结算提供便利服务。

六、保障措施

（一）加强组织领导。扶贫特惠保险是巩固脱贫攻坚成果的一项重要措施，各部门单位要把思想统一到省市区委决策部署上来，真抓实干，务求实效。区扶贫办要加强与各职能部门单位和保险机构的沟通衔接，采取牵头建立、各方参与的联席会议制度等方式，定期召开会议，总结交流情况，解决有关问题，形成各部门单位各负其责、共同推进的工作联动机制。

（二）明确职责分工。区地方金融监督管理局要加强工作协调，推动保险行业监管和行业自律，对发现的违法违规、损害贫困群众合法权益等问题，协调上级有关监管部门进行严肃查处；区民政局要做好临时救助和救急救难等工作；区医保局要做好医疗救助衔接、补偿等工作；区财政局要根据贫困户、贫困人口数量和各险种筹资标准，及时安排并划拨资金；区卫健局、各级医疗机构、区医保局、区扶贫办等部门要协调做好贫困人口医疗保障“一站式”即时结算平台运行、维护等工作，并及时将贫困人口就医的必要信息提供给商业保险机构和定点医疗机构，配合做好医疗商业补充保险与居民基本医疗保险、居民大病保险的衔接工作；区卫健局要明确区域内健康扶贫定点医疗机构，加强对定点医疗机构的管理监督，合理控制医疗费用，确保提供优质医疗服务并严格落实转诊备案管理制度及相关政策要求。

（三）夯实基础工作。区扶贫办、承保机构建立精准到户到人的扶贫特惠保险台账，按照上级要求及时将相关数据录入业务系统，要定期与有关部门单位沟通信息，实现信息互动和数据共享，为政策实施效果监测评估提供数据支撑；承保机构要建立精准到户到人的扶贫特惠保险台账，详细登记每个贫困户、贫困人口的投保理赔信息；镇街道扶贫办要指导帮扶干部掌握保障对象有关情况、投保卡代管事宜等，并做好政策宣传和服务工作，提高政策传导实效。

（四）加强监督管理。承保机构要设立资金专户，各险种保费补贴要专款专用，实行专账管理、独立核算，确保资金安全，保证偿付能力。要加强对扶贫特惠保险的监督管理，对保险资金实行全程监督，定期对特惠产品、保费补贴和投保理赔等情况进行调度检查，同时积极配合审计、纪检、监察部门做好相关工作。对违反规定骗取、截留、挤占、挪用资金以及骗保等行为，依据《财政违法行为处罚处分条例》（国务院令第427号）等有关规定给予严肃处理。

（五）搞好宣传培训。充分利用报纸、广播、电视、网络等多种媒体广泛开展宣传活动，通过贫困群众喜闻乐见的形式，宣讲政策，普及知识，介绍产品，并将《扶贫特惠保险精准投保手册》发放到每一个贫困户，做到家喻户晓、人尽皆知。通过强化相关业务培训和宣传典型保险案例，增强保险从业人员扶贫意识和基层干部、贫困群众的保险意识，提升服务贫困群众的能力和水平。承保机构要制作宣传材料，配发各相关单位。各镇街及时梳理总结扶贫特惠保险的典型经验和工作成效，加强宣传推介和经验交流，全面营造合力助推脱贫攻坚的良好舆论氛围。

附件：兰山区2018年度扶贫特惠保险健康扶贫定点医疗机构名单

附件：

2019年度市级扶贫特惠保险健康扶贫

定点医疗机构名单（8家）

临沂市人民医院

临沂市中心医院

临沂市中医医院

临沂市妇女儿童医院

临沂市肿瘤医院

临沂市精神卫生中心

鲁南眼科医院

荣军医院

2019年度区级扶贫特惠保险健康扶贫

定点医疗机构名单（2家）

兰山区人民医院

兰山区计划生育妇幼保健服务中心

2019年度镇级扶贫特惠保险健康扶贫

定点医疗机构名单（15家）

兰山街道社区卫生服务中心

金雀山街道社区卫生服务中心

银雀山街道社区卫生服务中心

柳青街道社区卫生服务中心

义堂中心卫生院

朱保卫生院

大岭社区卫生服务中心

枣园中心卫生院

半程镇卫生院

白沙埠镇卫生院

李官镇卫生院

方城中心卫生院

汪沟镇卫生院

新桥卫生院