临沂市兰山区人民政府办公室

关于印发职工长期护理保险制度试点工作方案的通知

临兰政办发〔2017〕61 号

各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门，兰山商城管委会，兰山经济开发区管委会：

职工长期护理保险是应对人口老龄化，以解决失去生活自理能力的人员长期护理保障问题为重点的社会保险制度。兰山区是全市确定的首批试点县区，为认真做好试点工作，根据《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》(鲁政办字〔2017〕63号)和《临沂市人民政府办公室关于试行职工长期护理保险制度的意见》（临政办发〔2017〕23 号）要求，结合我区实际，制定本方案。

一、总体思路

全面贯彻党的十九大精神，深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，坚持以人为本、保障基本、责任分担、待遇分担、适合区情基本原则，牢固树立并贯彻落实五大发展理念，按照区委“走在前列”的工作要求，积极培育发展健康产业和服务产业，逐步建立起以解决失去生活自理能力的人员长期护理保障问题为目标、以基层医疗机构和老年护理机构为依托的长期护理保险制度，切实减轻参保患者家庭的事务性和经济负担，增进人民群众在共建共享发展中的获得感，促进社会和谐安定。

二、工作启动和参保筹资

（一）工作启动。自2017年12月正式启动试点，初步建立起全区职工长期护理保险制度。

（二）参保范围。参加我区职工基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称“参保人员”）纳入长期护理保险覆盖范围。

（三）基金筹集。长期护理保险基金筹集渠道：职工基本医疗保险统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费及财政补助、福彩公益金，并接受企业、慈善机构等社会团体和个人的捐助，其中，个人缴费不低于筹资总额的30%。每个长期护理保险年度的1月份为本年度的集中筹资月份。

职工长期护理保险按每人每年100元标准筹集，具体标准为：职工基本医疗保险统筹基金每人55元（直接划拨），个人缴费每人30元（从个人账户代扣，实行单建统筹的，需个人另行缴费），区级财政（含福彩公益金）补助每人15元。

（四）基金管理。长期护理保险执行现行社会保险基金管理制度，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则使用，在职工基本医疗保险基金中单独管理，专款专用，接受审计和社会监督。

三、待遇条件与待遇支付

（一）待遇条件。职工长期护理保险重点保障长期处于失能状态的参保人员日常生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需服务费用。经评估认定享受长期护理保险的参保人员根据其自身条件和需要选择长期护理服务模式，与长期护理服务机构签订服务协议后由护理机构提供服务。

探索将享受家庭护理待遇参保人的家属、邻居和社会志愿者纳入护理服务工作。

1、专护，是指协议医院提供医疗专护病房为参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务及与生活照料相关的照护服务。

2、机构护理，是指协议服务机构为入住本机构的参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务及与生活照料相关的照护服务。

3、居家护理，是指协议服务机构为参保人员提供的长期居家医疗服务及与生活照料相关的照护服务。

4、社区巡护，是指协议服务机构派医护人员到参保人员家中提供巡诊服务及与生活照料相关的照护服务。

（二）待遇支付

1、支付范围。包括“基础护理费”和“照护费用”。“基础护理费”主要用于支付与生活照料密切相关的医疗护理费用，“照护费用”主要支付参保人发生的护理保险支付范围内与生活照料相关的照护费用。

2、支付标准。长期护理保险不设起付线,实行“按床日付费，定额包干，超支不补”的结算管理办法。根据护理服务形式、协议服务机构资质与服务能力，分别确定包干标准。

专护费用每床日包干标准为：一级协议机构120元／天，二级及以上协议服务机构150元／天；机构护理50元／天；居家护理30元／天，社区巡护每人每月260元。

参保人员在享受长期护理保险待遇期间，不再重复享受住院、门诊慢性病（社区巡护除外）等应由职工医疗保险统筹基金支付的相关待遇。

应由工伤保险、生育保险支付或应由第三人支付的医疗护理费用，不纳入长期护理保险支付范围。已经纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，长期护理保险不再给予支付。

四、服务提供与费用结算

（一）服务提供。具备条件从事长期护理服务的医院、护理院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构，各类养老服务机构，均可申请成为长期护理保险服务机构，与区社保经办机构签订服务协议，实行协议管理。

（二）费用结算。协议服务机构应根据参保人员身体状况科学合理提供医疗和护理服务，不得将费用标准包干到每个人。按规定及时上传参保人员在本机构发生的所有费用明细，每3个月为一个结算周期；需中断或结束长期护理服务的，可随时办理结算及撤床手续，出具正规发票，打印《护理保险结算单》和费用明细清单，结算单须由参保人员或家属签字确认。

五、服务经办与监督管理

（一）资格评定。成立兰山区职工长期护理保险资格评定工作领导小组，领导小组办公室设在区人社局，负责制定各项规章制度，进行协议服务机构评定、享受职工长期护理保险人员资格评估认定及护理人员职业培训等工作。

（二）经办服务。职工长期护理保险由区社保经办机构牵头组织实施。试点过程中，可逐步探索委托第三方参与长期护理保险经办管理的范围、路径和方法，将协议管理、费用审核、结算支付、服务管理等部分业务，通过购买服务方式委托给商业保险或其他有资质的机构经办管理。

（三）日常监管。区社保经办机构要建立运行分析、日常巡查等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等手段，加大对长期护理保险协议服务机构、参保人员评估认定机构、第三方经办管理机构等工作的监督管理，确保失能人员享受到规范、标准和满意的照护服务。长期护理服务机构违反服务协议的，应根据协议进行处罚并责令整改，情节严重的应当解除服务协议。

（四）信息系统。建设长期护理保险信息管理系统，为享受长期护理保险的参保人员管理、照护服务管理、费用支出结算、基金征缴查询、综合业务管理等工作提供信息化支撑。利用基础资源库，包括对失能人员档案、评估人员基础信息、护理人员基础信息、护理机构基础信息、商业保险公司基础信息、长期护理服务项目基础信息、业务经办信息、支付结算信息、监管信息等进行管理。建设长期护理保险信息管理平台，结合长期护理保险业务流程，为业务对象提供多项移动终端应用，包括各种APP管理应用。

六、工作要求

建立长期护理保险制度是一项重要的民生保障工作，是落实老有所养、病有所医、弱有所扶的重要举措，各级要高度重视，切实加强领导，做好政策配套，认真组织实施。为扎实做好职工长期护理保险试点工作，区政府成立领导小组，设置办事机构，具体负责试点工作。区人力资源社会保障部门要发挥统筹协调作用，会同有关部门制定具体实施办法，做好资金筹集、支付等日常经办服务，探索通过委托商业保险公司参与长期护理保险的经办服务等工作，提高基金使用效益和工作效能；加大对护理人员的职业培训力度，按规定落实职业培训补贴政策。区财政部门要按照相关规定，会同有关部门将职工长期护理保险财政补助资金和福彩公益金纳入年度预算，加强对资金筹集、管理和使用的监督。区民政部门要配合人力资源社会保障部门做好职工长期护理与养老服务的衔接。区卫生计生部门要加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，督促医疗机构不断提高护理服务质量。各有关部门要通力配合、密切协作，研究工作中出现的新问题、新情况，不断完善方案设计。要建立宣传机制，加强正面宣传，引导社会舆论，确保职工长期护理保险工作的平稳顺利开展。

临沂市兰山区人民政府办公室

2017年12月30日