临社保发〔2017〕3号

各县区社会保险经办机构、各有关定点医药机构：

根据《山东省人民政府办公厅关于建立职工大病保险制度的意见》（鲁政办发[2016]55号）和《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》（鲁人社发[2016]50号）、《关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》（鲁人社字[2016]412号）、《关于调整甲磺酸伊马替尼医疗保险支付适应症有关问题的通知》（鲁人社字[2016]421号）、《关于将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围的通知》（鲁人社字[2016]426号）、《山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于大病保险合规费用补偿有关问题的通知（试行）》（鲁人社规[2017]8号）、《关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》（鲁社保发[2016]38号）等文件精神，为做好我市大病保险特殊药品（以下简称“特药”）经办管理服务工作，现就有关问题通知如下：

一、职工和居民大病保险合规医疗费用范围

2017年，职工大病保险合规医疗费用范围为省招标确定的特药费用（特药名单见附件1）。居民大病保险在山东省人力资源和社会保障厅《关于明确居民大病保险合规费用范围的通知》（鲁人社办【2015】68号）文件确定的合规费用范围的基础上，将特药费用纳入补偿范围。

二、对特药实行“三定”管理

为合理使用医保基金，保障患者用药安全，充分发挥大病保险精准保障作用，对特药实行“三定”管理，即定责任医师、定医疗机构和定零售药店。

（一）责任医师负责对参保患者治疗各个阶段提供医疗服务，包括诊断、评估、开具处方、慈善申请、随诊跟踪及宣传解释等工作。责任医师在接诊过程中应认真核对有关材料，做到人、证、卡、病相符，责任医师须按药品适应症开具药品，不能超范围用药。特药使用单独处方，并在病历上全面真实记录病情和开药时间和剂量。应按特药常规用药量开具处方，特药用药量原则上控制在30日内。对因病情需要、体重等原因，使用超过常规用药量的须作出说明。

（二）定点医疗机构负责为参保患者提供特药治疗服务，协助医保经办机构做好特药资格审核确认等工作。

（三）定点零售药店负责药品的外配处方配药供应及慈善赠药有关事宜的落实等服务工作，要建立和完善药品供应管理制度，设置特药服务岗位，明确职责，规范流程，查验留存责任医师处方、《大病保险特药使用申请及评估表》，加强特药销售、贮存、配送等全过程管理。

三、规范特药管理及费用结算流程

（一）参保患者待遇申请确认与待遇退出

1、待遇申请与评估确认

参保患者填写《临沂市大病保险特药使用申请及评估表》（见附件），定点医疗机构责任医师负责为参保患者用药申请给予评估，填写评估意见及治疗方案，经定点医疗机构医保管理部门审核同意后，报送各县区社会保险经办机构确认备案，符合条件的在医保信息系统予以身份标识。

参保患者申请特药待遇需提供的材料包括：有效身份证件及相关医疗文书，包括诊断证明、基因检测报告（必要时）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等。特药待遇自核准之日起生效，待遇享受期为1年；期满后仍需继续享受特药待遇的，须重新评估确认。

参保患者用药须凭责任医师开具的处方和《大病保险特药使用申请及评估表》（“评估表”每年度至少提供一次），同时持社保卡或其他有效身份证件到定点药店购药。确因特殊原因本人无法取药的，须由代理人提供患者和代理人的身份证原件，定点药店应做好相应信息登记。

2、待遇退出

参保患者享受特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形，应及时到定点医疗机构复查，经责任医师确定，不再符合特药适应症的参保患者应退出享受特药待遇。

（二）特药使用

对适应症和作用机理相同的靶向治疗药物，原则上不能同时使用。如临床治疗确需同时使用2种以上特药的，应符合药品使用说明书及卫生计生部门颁布的临床治疗路径。

根据目前我市现状，对特药实行定点医疗机构与定点零售药店“双轨”购药配送制。患者可选取1家特药定点医疗机构就医取药，定点医疗机构不能提供配药的，可选择1家特药定点药店购药，原则上1年内不予变更。

（三）异地就医特药管理服务

参保患者因病情需要转诊的，应及时办理转诊手续。其异地就医发生的特药费用按规定执行。

（四）费用结算

统一执行省谈判确定的特药价格，使用特药（含甲磺酸伊马替尼）的费用不计入住院或门诊大病总额控制指标，不纳入药占比考核。承办商业保险机构要与特药定点医药机构实行联网即时结算，暂不能实现联网即时结算的，要在社会保险经办机构设立窗口实现“一站式”结算补偿。

本通知下发前已发生的特药费用，承办商业保险机构应简化审核、评估流程，保障参保患者及时享受特药补偿待遇。

四、职工和居民大病保险资金不予支付的特药费用范围

（一）未按规定程序审核确认发生的特药费用；

（二）除异地就医患者外，非经责任医生开具处方或在非特药定点医药机构取药发生的费用；

（三）高出省统一谈判确定的特药医保结算价格的费用；

（四）经审核确认不符合使用特药条件或超出适应症、临床治疗路径所发生的费用

五、其他问题

（一）为确保特药政策及时落地，根据上级文件精神，我市对供药企业已作为定点或慈善援助点的医药机构及责任医师，本着“先纳入，后规范”的原则，确定了责任医师、特药医疗机构和特药零售店（名单见附件2）。

（二）使用富马酸替诺福韦二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培门冬酶注射液等非靶向治疗药品，原则上不实行“三定”管理，按照现行临床治疗规定执行。

（三）特药纳入离休干部医疗保障用药范围，经费由原渠道解决。

（四）有慈善援助的特药，可按有关规定申请慈善援助。

附件：1、特药名单

２、临沂市大病保险特药定点医药机构名单

３、临沂市大病保险特药使用申请及评估表

４、临沂市大病保险特药责任医师人员名单（市人社局网站公布）

临沂市社会保险事业管理处

2017年4月6日