附件：
孤儿基本生活费申请表
孤儿情况 |
姓名 |
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性别 |
男（ ）女（ ） |
籍贯 |
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（此处粘贴孤儿 本人照片） |
民族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
户籍所在地 |
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现家庭住址 |
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身份证号 |
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户籍状况 |
农业（ ）非农业（ ） |
是否受艾滋病影响 |
是（ ）否（ ） |
生活状况 |
学龄前（ ）在校（ ） |
儿童福利证编号 |
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父亲姓名 |
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母亲姓名 |
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失去父亲原因 |
病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ）其他（ ） |
失去母亲原因 |
病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ）其他（ ） |
监护人为个人的 |
姓名 |
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性别 |
男（ ）女（ ） |
出生日期 |
年 月 |
身份证号 |
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户籍所在地 |
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现家庭住址 |
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与孤儿关系 |
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工作单位 |
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监护人为单位的 |
单位名称 |
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单位地址 |
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单位负责人姓名 |
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联系电话 |
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单位联系人姓名 |
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联系电话 |
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申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章： （监护人为单位的，此处单位负责人签名： ） 年 月 日 |
乡镇（街道）审核意见 |
乡镇（街道）单位盖章、负责人签字： 年 月 日 |
县级民政部门处理意见 |
民政局盖章、负责人签字： 年 月 日 |
备 注 |
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孤儿生活费申请书
姓名： ，出生年月： ，性别： ，民族： ，申请理由：
特此申请。
申请人（监护人）签字：
年 月 日
身份证复印件或户籍证明粘贴处
孤儿父母死亡证明粘贴处
