残疾种类

精神智力

一□二□三□四□

自理能力

完全自理□ 半失能□ 完全失能□

其他

一□二□三□四□

供养方式

集中供养□ 分散供养□

护理人员

家庭成员

姓 名

与户主

关系

年龄

健康状况

职业状况

年收入（元）

家庭财产情况

住 房 情 况

交通工具

租房居住□ 自建 □ 还建□ 寄居□

有□ 无□

劳动能力

经济来源

法定赡抚养人能力

有□ 无□

有□ 无□

有□ 无□

是否符合特困供养人员条件

入户人员签字：

村（社区）签字：

户主签字（手印）：

家

庭

成

员

姓 名

身份证号

与户主

关系

健康状况

职业状况

年收入（元）

户主

是否为在保对象：

是 否

是否是建档立卡户

是 否

是否干部亲属

是 否

致贫原因

残疾类型： 等级级 重病 孤寡老人 单亲家庭 受灾户 孤儿 其他

家庭

财产

状况

住 房

类型：商品房 自建 还建 租住 子女同住 面积㎡装饰：未装饰 中等 豪华

养殖牲畜

类型：数量：

交通工具

汽车 大型农机具

家庭收入

年人均收入

赡、抚(扶)

养义

务人

情况

姓 名

年 龄

与户主关系

健康状况

职业状况

年收入（元）

是否

符合

低保

是

否

原因：

户主签名：

镇（街道）工作人员签名： 村（社区）盖章 镇(街道)盖章

村（社区）人员签名：

因病

残疾类型

残疾等级

其他情况