零售药店名称

（盖章）

法人代表或负责人

联系电话

注册地址

自查

重

点

内

容

1. 《药品经营许可证》中是□否□有中药饮片经营范围；是□否□建立健全中药饮片采购、验收、储存、养护、处方调配等质量管理制度和质量管理岗位职责；经营中药饮片配方的，是□否□配备中药学类执业药师或者具有中药学中级以上专业技术职称的人员负责审方和复核工作；药学技术人员是□否□在职在岗。

2.是□否□从具有中药饮片生产、经营资格的企业采购或由总部配送；单体药店采购的中药饮片是□否□签订供货合同或质量保证保证协议。

3. 单体药店采购的中药饮片是□否□查验留存供货单位的《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》、该批号药品质量检验报告、销售人员持有的授权书和身份证等证明文件的复印件，复印件是□否□盖有供货单位原印章，且保存期不得少于5年；是□否□存在违法违规采购行为。

4.采购的中药饮片是□否□索取并留存供货单位的合法票据，票、账、货是□否□相符，合法票据是□否□有详细清单，清单上是□否□载明供货单位名称、药品名称、产地、生产厂商、批号、数量、价格等内容，票据及清单保存期不得少于3年。

5.是□否□建立真实完整的中药饮片购进、验收、销售和处方复核等记录；中药饮片购进验收记录是□否□包括通用名称、产地、生产厂商、规格、批号、生产日期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。采购的药品是□否□符合包装要求。

6、中药饮片装斗是□否□进行了复核，是□否□存在错斗、串斗、混药现象；不同批号的饮片装斗前是□否□清斗并记录；中药饮片斗箱是□否□定期清斗，是□否□能防止饮片质量变异或生虫；饮片斗前是□否□写有正名正字。

7.是□否□采购和销售国家明令禁止的中药饮片；是□否□有涉嫌通过染色、人工增重、掺杂、掺假、以次充好、以假充真的中药饮片，

8.储存的中药饮片是□否□按照其属性、温湿度要求和类别存放；是□否□建立养护档案；过期、变质、被污染的中药饮片是□否□放置在不合格库(区)。

9、是□否□有罂粟壳和毒性中药饮片经营资质，是□否□有专项管理制度，是□否□有专帐购进记录、验收记录和使用记录，是□否□有相应的专用储存设施和符合有关规定的安全保障措施，购进数量、销售数量和库存数量是□否□相符。

10.销售罂粟壳和毒性中药饮片，是□否□严格按照凭盖有医疗单位公章的医师处方进行调配和销售，调配和销售人员是□否□在处方上签字或盖章，是□否□专门建立登记台账，及时记录并按规定将处方留存5年。

医疗机构名称

（盖章）

法人代表或负责人

联系电话

注册地址

自查

重

点

内

容

1. 医疗机构是□否□建立健全中药饮片采购、验收、储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度；是□否□有明确的部门或指定专人负责中药饮片质量管理工作人员和岗位职责。

2. 医疗机构是□否□从具有中药饮片生产、经营资格的企业采购；医疗机构使用的中药饮片是□否□按照规定由专门部门统一采购；采购的中药饮片是□否□签订供货合同或质量保证协议。

3. 医疗机构采购的中药饮片是□否□查验留存供货单位的《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》、该批号药品质量检验报告、销售人员持有的授权书和身份证等证明文件的复印件，复印件是□否□盖有供货单位原印章，且保存期不得少于5年；是□否□存在违法违规采购行为。

4. 医疗机构采购的中药饮片是□否□索取并留存供货单位的合法票据，票、账、货是□否□相符，合法票据是□否□有详细清单，清单上是□否□载明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容，票据及清单保存期不得少于5年。采购的药品是□否□符合包装要求。

5. 医疗机构是□否□建立真实完整的中药饮片购进、验收和使用记录，中药饮片验收记录是□否□包括通用名称、生产厂商、规格、批号、生产日期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。

6.医疗机构是□否□采购和使用国家明令禁止的中药饮片；是□否□有涉嫌通过染色、人工增重、掺杂、掺假、以次充好、以假充真的中药材/中药饮片。

7. 医疗机构储存中药饮片是□否□按照其属性、温湿度要求和类别分库、分区、分垛存放，是□否□建立养护档案；过期、变质、被污染的中药材、中药饮片是□否□放置在不合格库(区)。

8. 罂粟壳和毒性中药饮片是□否□有专项管理制度，是□否□有专帐购进记录、验收记录和使用记录，是□否□有相应的专用储存设施和符合有关规定的安全保障措施，是□否□使用专用处方，购进数量、库存数量和处方数量是□否□相符。

被检查零售药店名称

（盖章）

法人代表或负责人

联系电话

注册地址

检

查

重

点

内

容

1. 《药品经营许可证》中是□否□有中药饮片经营范围；是□否□建立健全中药饮片采购、验收、储存、养护、处方调配等质量管理制度和质量管理岗位职责；经营中药饮片配方的，是□否□配备中药学类执业药师或者具有中药学中级以上专业技术职称的人员负责审方和复核工作；药学技术人员是□否□在职在岗。

2.是□否□从具有中药饮片生产、经营资格的企业采购或由总部配送；单体药店采购的中药饮片是□否□签订供货合同或质量保证保证协议。

3. 单体药店采购的中药饮片是□否□查验留存供货单位的《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》、该批号药品质量检验报告、销售人员持有的授权书和身份证等证明文件的复印件，复印件是□否□盖有供货单位原印章，且保存期不得少于5年；是□否□存在违法违规采购行为。

4.采购的中药饮片是□否□索取并留存供货单位的合法票据，票、账、货是□否□相符，合法票据是□否□有详细清单，清单上是□否□载明供货单位名称、药品名称、产地、生产厂商、批号、数量、价格等内容，票据及清单保存期不得少于3年。

5.是□否□建立真实完整的中药饮片购进、验收、销售和处方复核等记录；中药饮片购进验收记录是□否□包括通用名称、产地、生产厂商、规格、批号、生产日期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。采购的药品是□否□符合包装要求。

6、中药饮片装斗是□否□进行了复核，是□否□存在错斗、串斗、混药现象；不同批号的饮片装斗前是□否□清斗并记录；中药饮片斗箱是□否□定期清斗，是□否□能防止饮片质量变异或生虫；饮片斗前是□否□写有正名正字。

7.是□否□采购和销售国家明令禁止的中药饮片；检查现场是□否□有涉嫌通过染色、人工增重、掺杂、掺假、以次充好、以假充真的中药饮片，对涉嫌品种是□否□进行监督抽样。

8.储存的中药饮片是□否□按照其属性、温湿度要求和类别存放；是□否□建立养护档案；过期、变质、被污染的中药饮片是□否□放置在不合格库(区)。

9、是□否□有罂粟壳和毒性中药饮片经营资质，是□否□有专项管理制度，是□否□有专帐购进记录、验收记录和使用记录，是□否□有相应的专用储存设施和符合有关规定的安全保障措施，购进数量、销售数量和库存数量是□否□相符。

10.销售罂粟壳和毒性中药饮片，是□否□严格按照凭盖有医疗单位公章的医师处方进行调配和销售，调配和销售人员是□否□在处方上签字或盖章，是□否□专门建立登记台账，及时记录并按规定将处方留存5年。

在现场检查过程中，发现存在问题的详细记录说明（可加附页）：

检查人员签字： 、 、 年 月 日

现场检查详细记录

责令整改期限： 年 月 日至 年 月 日

被检查单位意见：

法定代表人或负责人签字（签章）： 年 月 日

被检查医疗机构名称

（盖章）

法人代表或负责人

联系电话

注册地址

检

查

重

点

内

容

1. 医疗机构是□否□建立健全中药饮片采购、验收、储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度；是□否□有明确的部门或指定专人负责中药饮片质量管理工作人员和岗位职责。

2. 医疗机构是□否□从具有中药饮片生产、经营资格的企业采购；医疗机构使用的中药饮片是□否□按照规定由专门部门统一采购；采购的中药饮片是□否□签订供货合同或质量保证协议。

3. 医疗机构采购的中药饮片是□否□查验留存供货单位的《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》、该批号药品质量检验报告、销售人员持有的授权书和身份证等证明文件的复印件，复印件是□否□盖有供货单位原印章，且保存期不得少于5年；是□否□存在违法违规采购行为。

4. 医疗机构采购的中药饮片是□否□索取并留存供货单位的合法票据，票、账、货是□否□相符，合法票据是□否□有详细清单，清单上是□否□载明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容，票据及清单保存期不得少于3年。采购的药品是□否□符合包装要求。

5. 医疗机构是□否□建立真实完整的中药饮片购进、验收和使用记录，中药饮片验收记录是□否□包括通用名称、生产厂商、规格、批号、生产日期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。

6.医疗机构是□否□采购和使用国家明令禁止的中药饮片；检查现场是□否□有涉嫌通过染色、人工增重、掺杂、掺假、以次充好、以假充真的中药材/中药饮片，对涉嫌品种是□否□进行监督抽样。

7. 医疗机构储存中药饮片是□否□按照其属性、温湿度要求和类别分库、分区、分垛存放，是□否□建立养护档案；过期、变质、被污染的中药材、中药饮片是□否□放置在不合格库(区)。

8. 罂粟壳和毒性中药饮片是□否□有专项管理制度，是□否□有专帐购进记录、验收记录和使用记录，是□否□有相应的专用储存设施和符合有关规定的安全保障措施，是□否□使用专用处方，购进数量、库存数量和处方数量是□否□相符。

在现场检查过程中，发现存在问题的详细记录说明（可加附页）：

检查人员签字： 、 、 年 月 日

现场检查详细记录

责令整改期限： 年 月 日至 年 月 日

被检查单位意见：

法定代表人或负责人签字（签章）： 年 月 日