兰山区医疗保障局关于印发《兰山区打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案》的通知

各定点医药机构:

根据市医疗保障局《关于印发〈临沂市打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案〉的通知》（临医保函〔2019〕4号）精神，制定了《兰山区打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案》，现印发给你们，请认真遵照执行。

兰山区医疗保障局

2019年6月12日

兰山区打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案

为切实做好《问政山东》曝光问题整改工作，进一步加大欺诈骗保打击力度，提升打击精度，提高震慑威力，彻底整治医疗乱象，切实保障基金安全，按照省、市医疗保障局关于在全省、全市范围内开展打击欺诈骗保“风暴行动”的部署安排，结合我区实际，制定如下实施方案。

一、目标任务

深入贯彻全省“担当作为，狠抓落实”工作会议精神，以《问政山东》节目曝光问题整改为契机，把确保医保基金安全作为当前首要任务，通过开展打击欺诈骗保“风暴行动”，持续保持高压态势，精准打击定点医疗机构欺诈骗保行为，筑牢“不敢骗、不能骗、不愿骗”的监管防线，切实维护医疗保障基金安全。

二、时间安排

2019年6月12日开始，在全区范围内与省、市同步开展为期一个月的打击欺诈骗保“风暴行动”，广泛开展打击欺诈骗保宣传活动。

三、检查重点

（一）医保协议落实情况，是否签订协议、是否到期；

（二）医疗机构设立资质、人员执业资格、医疗设备审批手续是否齐全；

（三）是否存在诱导住院、介绍病人返现回扣等行为；

（四）是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书票据，串换药品、耗材和诊疗项目等行为；

（五）是否存在挂床住院、冒名住院、无指征住院、低标准入院等行为；

（六）医疗机构的住院人员、诊疗用药、医嘱病历、价格收费、药品进销存等数据是否与上传医保费用一致；

（七）是否存在超标准收费、不合理收费等行为；

（八）财务管理是否规范，是否存在资金违规划转等行为。

四、检查方式

（一）全面检查与专项检查相结合。一是要开展全方位检查。抽调机关精干力量、第三方专业力量、辖区医疗系统骨干组成三个检查组，由班子领导带队，对上级交办问题、社会举报线索、12345交办事项进行核查落实的同时，将全面对全区56家医疗机构实行拉网式检查。同时按照部门职责，加强协作配合，组织开展联合执法检查，部门配套联动，形成监管合力。二是重点专查。根据上级业务部门交办线索及日常稽核、监督检查、专项检查、受理举报过程中发现的重大违法违规行为进行重点查处。对行动中发现的重大案件和要情，在第一时间调查核实并进行依法依规处理。三是开展专项检查。针对协议管理的内容，有针对性的进行三大目录对应、住院管理、价格管理、诊疗管理等专项检查，以点带面。四是采取明察暗访相结合、“四不两直”的方式，有重点的对定点医疗机构进行突击夜查。五是发动社会力量参与。宣传发动群众积极进行举报，对群众举报线索一经查实，积极落实区医保局、财政局关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则的规定，兑现奖励，鼓励社会力量参与。

（二）精准打击与精准处理相结合。一是做到问题打击精准、对象打击精准。根据行动内容和智能监控规则，筛选疑点数据和重点监控对象“靶向”检查整治。特别是针对虚构医疗服务、伪造医疗文书票据，串换药品、耗材和诊疗项目、挂床住院、冒名住院、无指征住院、低标准入院、诊疗用药、医嘱病历、价格收费、药品进销存等数据是否与上传医保费用一致、是否存在超标准收费、不合理收费等行为、是否存在资金违规划转等违规行为，坚决做到发现一起，处理一起，纠正一起。二是做到问题处理精准。对智能监控、大数据筛查、日常检查、交叉检查发现的问题及受理举报线索，要顺藤摸瓜、深挖细查，全面彻底查清违法违规事实和涉案数额，确保查深、查实、查透。要加大违规违纪问题的公开曝光力度，对欺诈骗保行为和不法分子形成强有力震慑。

（三）打击处理效果与上级交办线索“回头看”活动相结合。结合这次“风暴行动”的检查与打击处理效果，针对各级各类交办线索已处理结束的，要认真组织开展“回头看”，看是否处理到位，看整改落实措施是否到位，举一反三，以点带面，推动打击欺诈骗保工作向纵深发展；对正在办理的，要加大力度，加快进度，严格按照有关法规政策严肃处理。

五、工作要求

（一）加强领导，广泛宣传。广泛开展打击欺诈骗保宣传活动，区医保局通过召开会议、各定点医疗机构通过挂横幅标语、电子屏滚动播出、张贴宣传海报等方式进行宣传。区医保局将通过政务公开向社会公布打击进度和查处通报，鼓励社会参与监督，鼓励群众投诉举报。

（二）规范程序。要根据案件要情报告的内容要求，严格规范办案程序，要依法核查立案、及时调查取证、认真查清事实、尽快处理结案。

（三）严肃工作纪律。检查工作要严格落实中央八项规定精神及有关廉政要求，严格执行差旅费用支出管理，严守工作秘密，不得泄露与举报线索、查办案件有关的信息。对内外串通沆瀣一气的医保行政、经办工作人员，一经查实，予以严肃问责。