申请条件

经卫生行政主管部门批准并依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队驻临沂医疗机构，且同时符合以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准，依法取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构取得《营业执照》、非营利性医疗机构取得《收费许可证》；

（三）药品使用符合《山东省药品使用条例》等有关规定，医疗机构药房通过《山东省药品使用质量管理规范》确认；

（四）卫生技术人员具备相应的执业资格，数量符合医疗机构基本标准配置要求；

（五）遵守国家有关法律、法规和医疗服务规范标准，有健全完善的医疗服务内部管理制度，管理服务规范，药占比控制合理、符合要求；

（六）严格执行物价监督管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，落实价格公示制度，经物价部门监督检查合格；

（七）建立医院信息管理系统，签订协议后能实现与医保联网即时结算；

（八）建立完善的电子病历系统，满足医保审计稽核需求标准，签订协议后能实现与医保联网上传医保审核必要的电子病历信息；

(九)从业人员按照《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规，依法签订劳动合同，参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。

申请材料

（一）书面申请报告和《临沂市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件,法定代表人身份证复印件；

（三）《大型医疗仪器设备清单》、业务收支情况、药占比检查化验占比和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用、住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）；

（五）市场监管部门提供的《药品使用质量管理规范》确认材料；

（六）医疗机构内部各项服务管理制度；

（七）单位所处地理方位图及房契或租房协议;

（八）经办机构要求提供的其他材料。

 定点医疗机构申请书.doc

 定点医疗机构信息变更申请表.doc