2021年4月7日10时13分左右，临沂市兰山区银雀山街道七里沟社区鲁商万科城臻园施工项目工地发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失160余万元。

事故发生后，省应急厅、市委市政府主要领导高度重视并先后作出批示，要求认真调查事故原因，查找隐患及时整改，管控好舆情，全力做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，2021年4月9日，兰山区人民政府成立了由区应急管理局、区住建局、兰山公安分局、区总工会和银雀山街道办事处有关人员组成的鲁商万科城臻园“4·7”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市住建局2名专家充实到技术组，并邀请区检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1、建设单位：临沂鲁商发展新置业有限公司

该公司成立于2020年8月5日，取得营业执照(统一社会信用代码：91371302MA3TNU2A09)，注册类型为有限公司,法定代表人杨晓阳，注册资金壹亿元整，经营范围：房地产开发经营。

2、施工单位：济南四建（集团）有限责任公司

该公司成立于1994年9月02日，取得营业执照（统一社会信用代码91370100264323970W），注册类型为有限责任公司（国有控股），法定代表人曹晓岩，注册资本叁亿元，营业期限为长期。经营范围：普通货运；货物专用运输；建筑工程施工总承包、工程总承包和项目管理；建筑工程、人防工程、建筑装饰工程、建筑幕墙工程、轻型钢结构工程、市政公用工程、钢结构工程、地基与基础工程、园林绿化工程、防水工程施工；承包境外本行业工程和境内国际招标工程。该公司取得《安全生产许可证》（编号：（鲁）JZ安许证字〔2005〕010001-05，许可范围为建筑施工，有效期自2020年3月1日至2023年3月9日。该公司取得住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D137075419），有效期从2016年8月8日至2021年5月6日，资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级资质。公司安全环保部负责安全生产管理工作，配备安全管理人员9人。

3、监理单位：青岛东盛建设咨询有限公司

该公司成立于2016年5月4日，取得营业执照（统一社会信用代码91370203MA3CA29K4X），法人代表安瑞，注册资本300万元。经营范围：工程建设监理咨询；工程技术咨询；贸易信息咨询；建设工程技术开发；计算机软件技术开发；建筑工程；物业管理；工程总承包等。房屋建筑工程监理甲级资质。

4、钢材供货单位：济南承峰建材有限公司

该公司成立于2015年11月02日，取得营业执照(统一社会信用代码：91370105MA3BYWRX7)，注册类型为有限责任公司，法定代表人：胡平，实际投资人：尹承峰，注册资金伍千万元，经营范围：建筑材料、钢材、钢管、装饰材料、五金交电、苗木、外墙保温材料的批发零售；园林绿化工程。

（二）建设项目基本情况

1、鲁商万科城臻园项目位于兰山区蒙山大道和平安路交汇处南侧，由临沂鲁商发展新置业有限公司开发，项目于2020年9月份开工，事发地为项目二标段，建设面积20.2万平方米。

2、临沂鲁商发展新置业有限公司于2020年9月10日与济南四建（集团）有限责任公司签订《建设工程施工合同》，由济南四建（集团）有限责任公司负责该项目二标段施工。

3、济南四建（集团）有限责任公司负责鲁商万科城臻园二标段项目的施工管理。项目经理徐广振，公司技术负责人吕良，负责编制施工方案和安全技术交底。

4、青岛东盛建设咨询有限公司负责鲁商万科城臻园二标段项目建设工程的项目管理、技术咨询。安全专监郭昌东负责监理工作，注册专业监理工程师（编号：VA20130565）。

（三）事故汽车式吊车基本情况

事故汽车式吊车（车辆识别代号：LXGBPA302KA000913,车牌号：鲁Q861CB），最大额定总起重量20吨，经查询《特种设备目录》证实不属于特种设备。事故发生时所吊载盘螺钢筋重量为2吨，不存在超荷吊装。所有人：刘洪祥（身份证号：372801197010******），持有《建设机械施工作业操作证》（操作证编号1142018924436）。操作项目：汽车式起重机操作，使用期限：2018年3月20日至2024年3月19日。

（四）合同约定情况

1、2021年2月27日，济南四建（集团）有限责任公司（甲方）与济南承峰建材有限公司（乙方）签订《2021年度钢筋采购合同》，合同中约定卸货方式为：乙方应将钢筋运送至甲方施工现场，并在指定地点卸货，合同约定价格包括材料的运杂费、吊装费（含装卸人工）等在内的含税落地价。安全管理：乙方供货车辆进入施工现场须服从甲方的安全管理规定，进入施工现场前乙方对其人员进行安全教育并服从甲方的安全管理规定，乙方人员应配备使用相应安全用品，否则引起的安全事故由乙方承担相关责任。

2、2020年9月，临沂鲁商发展新置业有限公司（甲方）与青岛东盛建设咨询有限公司（乙方）签订《临沂鲁商万科城臻园B项目工程监理服务合同》，合同中未明确约定对吊装作业的监理服务。

（五）安全监管情况

依据《全市住建领域安全生产大排查、大整顿活动实施方案》、《市住建局权责清单和公共服务事项清单》规定，鲁商万科城臻园项目由临沂市住建局监管。临沂市建设安全工程质量服务中心于2021年1月5日和2021年1月22日对该项目进行两次《建设工程安全质量监督交底》。于2021年3月15日由市安质中心派出检查组下达《建设工程安全质量隐患整改通知书》一份（已回复）。于2021年3月25日和2021年4月6日对该项目进行两次质量安全巡查，留存《建设工程质量安全监督抽查（巡查）记录表》一份，《临沂市工程监督整改通知书》（LYAZJ03）一份。事故发生后立即下达《临沂工程监督暂停施工通知书》，要求该项目全面暂停施工。

二、事故经过、救援及善后情况

（一）事故发生经过

2021年4月7日早上5时左右，济南承峰建材有限公司从泰安肥城钢材市场运送三车钢筋至项目工地，该公司销售经理倪国松雇佣汽车吊司机刘洪祥进行钢筋吊卸作业，从泰安肥城钢材市场雇佣的装卸工高善福配合吊卸。卸至第二车（鲁PX6108）时，有4捆盘螺钢筋需要卸到12号楼的钢筋加工区，由于12号楼附近工地地方狭小，只能将货车停在工地外面平安路上，吊车支在工地大门内侧，越过工地的围墙从货车上起吊钢筋然后吊卸到院内钢筋加工区。因12号楼钢筋加工区被围挡围着，刘洪祥在吊车内看不清卸货落地点的具体情况，由装卸工高善福在12号楼钢筋加工区配合吊卸。作业至10时13分左右，高善福未使用牵引绳操作而是用双手扶着钢筋调整角度落地时，盘螺钢筋失衡发生摆动，高善福躲闪不及，被盘螺钢筋挤压造成受伤。

（二）救援及善后情况

事故发生后，现场人员拨打急救电话120和110报警，将伤者运往临沂市人民医院抢救，2021年4月7日11时40分许，高善福经抢救无效死亡。济南四建（集团）有限公司立即将事故报告给市住建局，市住建局接到事故报告后第一时间向市安委会办公室汇报。市应急指挥中心将该事故上报省应急指挥中心。市安委会办公室要求兰山区人民政府迅速处置，立即启动事故调查，全力做好死者家属安抚和善后工作。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

事故汽车式吊车在吊卸过程中，因货物落地周围有围挡，吊车司机刘洪祥在视野不清晰的情况下，违规操作盲目吊卸。装卸工高善福在没有任何安全保护措施保障的情况下，未使用牵引绳、撑杆或者钩子等辅助工具操作，与吊物未保持一定的安全距离，违规直接用双手手扶钢筋调整落地角度。吊卸的盘螺钢筋落地过程中发生失衡摆动，对装卸工高善福造成了挤压，是事故发生的直接原因。（《建筑施工起重吊装工程安全技术规范—JGJ2706-2012》、《汽车式起重机操作规程》）

（二）间接原因

1、济南承峰建材有限公司安全生产主体责任未落实。企业未与租赁单位（刘洪祥）签订吊装合同及安全管理协议，企业现场安全管理人员对吊卸过程管理不力，未对雇佣的汽车式吊车司机、装卸工人进行安全教育和书面的安全技术交底，未配备相应的吊装安全设施设备。

2、济南四建（集团）有限责任公司安全生产主体责任落实不到位。安全管理人员未能履行安全管理职责，对起重吊车操作规范认识不足，现场安全技术交底工作针对性不强。该公司未与济南承峰建材有限公司签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产管理职责，未对安全生产统一协调管理。

3、青岛东盛建设咨询有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理意识不强，现场监理人员履行安全监理职责不到位，对现场吊装作业未采取监理措施。

（三）事故性质

经调查认定，鲁商万科城臻园“4·7”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故相关责任人员及责任单位处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

高善福，男，31岁，装卸工人，安徽省颍上县红星镇吴寨村人。因在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）司法机关已采取措施人员

刘洪祥，汽车式吊车操作员。违规操作盲目吊卸，涉嫌重大责任事故罪，2021年4月8日被公安机关刑事拘留。

（三）给与行政问责人员建议

倪国松，济南承峰建材有限公司业务经理，未认真履行安全生产管理职责，吊装前未进行安全技术教育，对违规操作行为没有及时发现并予以制止，对事故的发生负有重要管理责任。建议济南承峰建材有限公司给与其撤职的处分。

（四）其他有关人员问责建议

1、徐广振，中共党员，济南四建（集团）有限责任公司项目经理。未认真履行建筑安全生产监管职责，施工中对施工现场安全疏于管理，对建筑施工单位落实安全生产主体责任监督管理不到位，对事故的发生负有监管责任。

2、吕良，济南四建（集团）有限公司第八工程项目公司项目技术负责人。对施工现场安全疏于监管，安全技术交底流于形式，对违规操作行为没有及时发现并予以制止，对事故的发生负有监管责任。

以上人员建议由具有管辖权的单位按程序给予相应处分，处理结果由济南四建（集团）有限责任公司向市住建局和兰山区应急管理局报备。

（五）建议给予诚信扣分人员

郭昌东，青岛东盛建设咨询有限公司安全专监。对施工现场安全疏于监管，未对吊装作业现场进行安全检查，对事故的发生负有监管责任。根据《临沂市建设工程施工企业管理考核办法》（临建发〔2016〕36号）考核计分标准要求，建议临沂市住建部门对其进行诚信扣分。

（六）相关行政处罚及问责建议

1、依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由兰山区应急管理局对济南承峰建材有限公司处以39.9万元罚款。

2、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由兰山区应急管理局对济南承峰建材有限公司主要负责人（实际投资人）尹承峰处以其2020年年收入30%的罚款。

3、依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议由兰山区应急管理局对济南四建（集团）有限责任公司处以4.9万元罚款，对其项目经理徐广振处以0.9万元罚款。

五、事故防范措施和建议

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：

（一）树立安全生产底线思维。要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实承担起本部门、本行业的安全监管职责，不断深化隐患排查治理，加强对建设单位、施工单位及相关人员教育管理，充分吸取事故教训，牢固树立安全生产意识。

（二）严格落实企业主体责任。督促建筑施工企业落实安全生产主体责任，按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）要求，建立全员安全生产责任制，将安全生产责任落实到岗位，落实到个人。建设单位要切实履行工程项目管理第一责任人的职责，加强对施工单位安全行为的有效监督。施工单位要全面落实安全生产管理责任，依法依规配备足够的安全管理人员，严格现场安全作业。监理单位要加强现场监理力度，重要环节应进行监理书面交底及旁站。要切实加强从业人员安全教育培训，使从业人员熟练掌握本岗位的安全操作规程，提高安全操作技能，提升应急处置能力，降低事故发生率。

（三）加强对起重机械设备的安全管理。住建部门要加强对建筑工地各类起重机械的安全管理，督促相关企业严格按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》的要求，切实履行管理职责，确保专职安全生产管理人员持证上岗。凡发现相关企业违反法律、法规、规章和有关技术标准强制性规定的，要及时予以纠正，依法严肃处罚，确保建筑起重机械安全生产形势稳定。

（四）牢固树立安全生产意识。住建部门要深刻汲取事故教训，深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施，不断加大对辖区内建筑施工项目的安全生产监督检查力度。切实承担起本部门、本行业的安全监管职责，不断深化安全生产隐患大排查大整治，加强对建设单位、施工单位及相关人员教育管理，充分吸取事故教训，牢固树立安全生产意识。

鲁商万科城臻园“4·7”物体打击事故调查组

2021年4月27日