2022年9月2日下午3点07分左右，临沂市兰山区中国国际酒店用品商贸城项目二期G区工地，发生一起塔机安装过程中上部结构倾覆坠落事故，造成2人死亡、2人受伤，直接经济损失510万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规，兰山区人民政府成立了事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、救援处置、经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了对有关责任者的处理建议和防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故项目情况

中国国际酒店用品商贸城项目二期G区项目工程，位于兰山区临西十二路与聚才五路交会处东南，建筑面积52507.06平方米，工程造价5250.7万元。中国国际酒店用品商贸城项目二期国有建设用地面积84458平方米。

（二）事故项目施工组织情况

2022年8月29日，中国国际酒店用品商贸城项目二期工程取得建筑工程施工许可证。G区施工单位：山东文博建筑有限公司，2022年7月21日，临沂润发置业有限公司与山东文博建筑有限公司签订《建设工程施工合同》，约定施工区域：中国国际酒店用品商贸城项目二期G区，建筑面积：52507.06平方米，工期总日历天数：225天，监理单位：临沂市兰山区工程建设监理处。

（三）事故相关单位情况

1、建设单位

临沂润发置业有限公司，公司类型：有限责任公司；位于临沂市兰山区北园路与通达路交会处南50米路东；成立日期：2020年10月13日；注册资本：1000万元；经营范围：许可项目--房地产开发经营。

2、施工单位

山东文博建筑有限公司，公司类型：有限责任公司，位于临沂市兰山区解放路1号；成立日期：2007年07月24日；注册资金：17000万元。有效期至2022年12月31日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，消防设施工程专业承包贰级。许可范围：建筑施工；有效期：2024年7月6日。

3、监理单位

临沂市兰山区工程建设监理处，公司类型：全民所有制；位于兰山区银雀山路；成立日期：1998年05月06日；注册资金：300万元。有效期至2022年12月31日；资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。

4、塔机安装单位

临沂市友安建筑机械租赁有限公司，实际投资人：张某发；公司类型：有限责任公司；位于临沂经济开发区芝麻墩办事处指挥庄村；成立日期2007年05月15日；注册资金：500万元。有效期至2026年12月08日；资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包贰级，特种工程（特殊设备起重吊装）专业承包不分等级。许可范围：建筑施工；有效期：2023年9月18日。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

9月2日早上7点左右，邵某某、郭某、孙某某、丁某某开始塔机安装作业。上午8点左右，蒋某栋安排安全员王某元、宋某侠到塔机安装现场安全监督，王某元到达现场后于8点40分离开，宋某侠一直在安装现场。上午8点20分左右，项目总监刘某华口头安排监理公司员工王某刚对事故塔机进行旁站监理，王某刚到达安拆现场发现作业人员只有4人不满足作业条件，向刘某华汇报。王某刚于8点45分离开现场参加监督交底会议。刘某华曾于11点左右路过安拆现场，当时塔机正在吊装起重臂，后离开工地去其他项目。下午，蒋某栋再次安排王某元去安装现场，王某元未到达现场。下午2点左右王某刚回到现场时发现塔机前后臂已安装完成。下午2：50分左右3名作业人员准备塔机顶升作业。下午3点07分左右，在顶升套架与下转台未连接的情况下，邵某某拆除塔机标准节与下转台的连接螺栓，在拆除仅剩东北角的两根螺栓过程中，因顶升套架与下转台连接销轴未安装，塔机非顶升状态的不平衡力矩导致平衡臂下压，起重臂猛然向上扬起，塔机上部结构突然倾覆坠落。孙某某在司机室内，随司机室坠落地面，其他三人受结构倾覆的影响，坠落于塔机北侧地面。

（二）事故信息报告、救援及善后处置情况

1、事故报告、救援情况

事故发生后，施工单位项目技术负责人刘某鹏拨打120、119报警，伤者丁某某、邵某某、郭某、孙某某由120送至临沂市人民医院北城分院急救，邵某某、郭某在送医院途中死亡。蒋某栋下午3点14分将事故情况告知项目经理尤某峰，尤某峰因在外地未到事故现场。建设单位项目负责人王某权接到福清三建项目负责人电话告知发生事故，现场汇报给同时开会的润发置业法人周某伟，两人于下午3点20分左右赶到事故现场。事故发生后临沂市友安建筑机械租赁有限公司员工李某龙立即电话告知张某发塔机安装时发生事故，张某发电话通知王某明赶往事故现场，王某明赶到现场时救援已经结束。施工单位在事故发生后未按时进行事故上报。

9月2日21:00，市住建局接到市应急局指挥中心事故消息后，电话问询临沂润发置业有限公司项目负责人王某权事故情况，王某权作了初步汇报。21:40多名监督人员到达事故现场，王某权和蒋某栋将事故情况和救援处置情况向市住建局作了详细汇报。市住建局要求中国临沂国际酒店用品城工程项目全面停工整改，保护事故现场，并立即上报省住建厅，联合应急管理部门开展事故原因初步调查。兰山区应急管理局21:37分通过市应急局指挥中心调度事故情况得知事故发生，经初步落实后，于22:54分上报安全生产隐患和事故省级直报系统。

2、善后处置情况

事故发生后，在区委、区政府领导下，兰山街道办事处抽调专门人员成立善后处理小组。9月14日，相关善后赔付工作结束，死者家属情绪稳定。10月17日，伤者孙某某康复出院，丁某某现在康复治疗中。本次事故善后处置工作及时，网信部门积极稳控，未引发其他社会影响和舆论炒作。

三、事故原因分析和性质

（一）直接原因

塔机安拆作业人员违反操作规程，在未对塔机下转台与顶升套架进行连接的情况下，邵某某违规拆除塔身与下转台连接螺栓，致使塔机不平衡状态失去约束，造成塔机上部结构突然倾覆坠落。

（二）间接原因

1、临沂市友安建筑机械租赁有限公司：在塔机安装专项施工方案未编制、未审批、安拆未告知的情况下，违章指挥安拆班组进行塔机安装作业。在未配备专业技术人员、专职安全生产管理人员的情况下，违章指挥4名建筑施工特种作业人员（1名无资格人员）进行安装作业。安全教育培训不到位，从业人员缺乏必要的安全常识，作业人员违规操作。

2、山东文博建筑有限公司：项目负责人未履行安全生产管理职责，书面授权不符合资格要求的人员全面履行项目经理职责。在塔机安装专项施工方案未编制、未审批、安拆未告知的情况下，违章指挥安拆单位进行塔机安装作业。专职安全管理人员履职不到位，对违规安装行为未采取有效措施予以制止。

3、临沂市兰山区工程建设监理处：未依法依规履行监理职责，安排无资格人员对塔机安装进行旁站监理，对违规安装行为未采取有效措施予以制止。

4、临沂润发置业有限公司：落实安全生产主体责任、履行建设单位安全管理职责不到位，对施工单位、监理单位派驻现场的关键岗位人员管理不到位，对施工单位、监理单位安全管理履职行为监管不力。

5.临沂市建设安全工程质量服务中心：对塔机安拆重点环节安全监管要求不严不细，塔机安装时尚未在“临沂市工程质量安全与扬尘管理系统”办理安装告知手续，监管工作履职不到位。临沂市住建局对建筑工地的巡查工作不细致，对塔机设备等关键环节缺乏健全完善的制度和监管。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起施工单位、安拆单位违章指挥，塔机安拆作业人员违规操作造成的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）建议免予追究责任人员（2人）

1、邵某某，男，37岁，临沂市友安建筑机械租赁有限公司员工，对该起事故负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究责任。

2、郭某，男，37岁，临沂市友安建筑机械租赁有限公司员工，对该起事故负有间接责任。因其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议司法机关追究刑事责任人员（2人）

1、张某发，临沂市友安建筑机械租赁有限公司实际控制人，对事故发生负主要领导责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2、王某明，临沂市友安建筑机械租赁有限公司员工，对事故发生负有直接管理责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪和行政处罚的人员（8人）

1、尤某峰，中共党员，山东文博建筑有限公司实际投资人，事故项目的项目经理。对事故发生负有主要领导责任。建议区住建局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条规定，给予尤某峰2021年年收入30%罚款的行政处罚。事故发生后，未按规定时限向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门及时报告事故，建议由区住建局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第（二）项的规定，给予其4.9万元罚款的行政处罚。建议兰山区纪委监委给予尤某峰批评教育、责令作出深刻检查的处分决定。

2、蒋某栋，山东文博建筑有限公司事故项目执行经理。对事故发生负有主要管理责任，建议区住建局依据《建筑工程安全生产管理条例》第六十六条，给予蒋某栋罚款3万元的行政处罚。

3、张某科，山东文博建筑有限公司总经理、安全总监、事故项目安全总监。对事故发生负有主要管理责任，建议区住建局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条、第九十二条规定，给予其2021年年收入30%罚款的行政处罚，吊销其与安全生产有关的资格。

4、刘某华，临沂市兰山区工程建设监理处监理工程师，事故项目总监理工程师。对事故发生负有主要监管责任，建议区住建局移交兰山区综合执法局，依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十六条，给予5000元罚款的行政处罚。

5、宋某侠，山东文博建筑有限公司事故项目专职安全员。履行安全生产管理职责不到位，对无手续、安装单位人员不足、资格证书不符的塔机安装作业，未采取有效措施予以制止。建议区住建局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条，吊销其与安全生产有关的资格。

6、王某元，山东文博建筑有限公司事故项目专职安全员。履行安全生产管理职责不到位，对无手续、安装单位人员不足、资格证书不符的塔机安装作业，未采取有效措施予以制止。建议区住建局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条，吊销其与安全生产有关的资格。

7、刘某培，山东文博建筑有限公司事故项目资料员，明知塔机已发生事故，仍使用虚假资料上传“临沂市工程质量安全与扬尘管理系统”进行塔机安装告知。建议区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（六）项规定，参照《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》风险管控类118号第1档，给予警告并处2000元罚款的行政处罚。

8、张某文，临沂市友安建筑机械租赁有限公司资料员，明知施工单位上传虚假资料，在事故发生后仍配合施工单位上传资料至“临沂市工程质量安全与扬尘管理系统”进行塔机安装告知。建议区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（六）项规定，参照《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》风险管控类118号第1档，给予警告并处2000元罚款的行政处罚。

（四）建议公司内部给予相应处理人员（4人）

1、孙某某，临沂市友安建筑机械租赁有限公司员工，责成其所在单位对其进行处理，并将处理结果报主管部门。

2、丁某某，临沂市友安建筑机械租赁有限公司员工，责成其所在单位对其进行处理，并将处理结果报主管部门。

3、王某刚，中共党员，临沂市兰山区工程建设监理处员工，对事故发生负有直接监管责任。责成其所在单位对其进行处理，建议其所在党组织对其进行党纪处分。

4、王某权，临沂润发置业有限公司项目经理，责成其所在单位对其进行处理，并将处理结果报主管部门。

（五）建议给予行政处罚的单位

1、临沂市友安建筑机械租赁有限公司。对事故负有直接责任。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条、第十四条规定，建议区住建局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定给予该公司19.9万元罚款的行政处罚；建议市住建局对其不良行为诚信扣分。

2、山东文博建筑有限公司。对事故负有直接责任。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条、第十四条规定。建议区住建局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定，给予该公司19.9万元罚款的行政处罚。事故发生后，未按规定时限向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门及时报告事故，存在迟报安全生产事故违法行为。建议区住建局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条规定，给予该公司19.9万元罚款的行政处罚。建议市住建局对其不良行为诚信扣分。

3、临沂市兰山区工程建设监理处。监理单位履行职责不力，总监理工程师未依法依规履行监理职责，安排无资格人员对塔机安装进行旁站监理，对违规安装行为未要求整改或采取有效措施予以制止。对事故负有重要责任。建议区住建局依据《建筑起重机械安全监督管理规定》第三十二条的规定，给予该公司警告并处2.9万元罚款的行政处罚；建议市住建局启动对其工程项目总监理工程师、专业监理工程师注册执业资格的相关处理，并对其不良行为诚信扣分。

4、临沂润发置业有限公司。对事故负有间接责任。建议区应急管理局依据《山东省安全生产条例》第七十五条第（八）项，责令限期改正，并处3万元罚款的行政处罚。

（六）建议给予党纪政务处分的责任人员（4人）

1.王某强，男，中共党员，临沂市建设安全工程质量服务中心建筑工程安全质量服务一科科员，作为商贸城G区工程安全主监员，履行监督职责不力，在首次建设工程安全质量监督交底工作中责任意识不强，传导压力不到位，对事故的发生负有直接监督责任。鉴于其认错态度较好，配合初核工作，建议对其诫勉。

2.王某，男，中共党员，临沂市建设安全工程质量服务中心建筑工程安全质量服务一科科员，配合王作强监督服务商贸城G区工程，履行监督职责不力，在首次建设工程安全质量监督交底工作中责任意识不强，传导压力不到位，对事故的发生负有直接监督责任。鉴于其认错态度较好，配合初核工作，建议对其批评教育。

3.傅某，男，中共党员，临沂市建设安全工程质量服务中心建筑工程安全质量服务一科科长，对商贸城G区工程安全生产主体责任落实等情况监督指导不力，对事故的发生负有主要监督管理责任。鉴于其认错态度较好，配合初核工作，建议对其批评教育。

4.赵某，男，中共党员，临沂市建设安全工程质量服务中心主任，责任意识不强，对建筑工程安全质量服务一科落实商贸城G区工程安全生产主体责任监管不力，对事故的发生负有重要监督管理责任。鉴于其违纪情节轻微，建议对其谈话提醒。

以上人员，建议市纪委监委依照相关规定给予处理。

（七）其他建议

临沂市住建局对安全生产工作重视不足，对下属临沂市建设安全工程质量服务中心安全监督工作缺乏规范指导，对塔机安拆重点环节安全监管要求不严不细，安全管理履职不到位，建议临沂市住建局向临沂市政府做出深刻检讨。

六、事故防范及整改措施

（一）健全完善安全生产责任制，确保监管主体责任到位。临沂市住建局要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实国家“十五条硬措施”和省政府“八抓20条”创新举措，压实安全责任，强化风险管控，深入开展安全生产大检查活动。全面落实行业监管责任，推动监管人员压往、压实、压强一线，依照法定职责加强现场监管。特别是要高度重视危险性较大工程施工全过程的安全监管工作，细化措施要求，加强检查督导，协调解决重大隐患问题。

（二）深入开展防范建筑起重机械事故专项整治，切实做到闭环管理。各建筑业企业要对建筑起重机械的安装、顶升、拆卸等作业进行专项整治，重点是：安装单位是否按照安全技术标准及建筑起重机械性能要求，编制建筑起重机械安装、顶升、拆卸工程专项施工方案，并由本单位技术负责人签字；是否按照安全技术标准及安装使用说明书等检查建筑起重机械及现场施工条件；是否组织安全施工技术交底并签字确认；是否制定建筑起重机械安装、拆卸工程生产安全事故应急救援预案；是否将建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，安装、拆卸人员名单，安装、拆卸时间等材料报施工总承包单位和监理单位审核后，告知工程所在地县级以上地方人民政府建设主管部门。监理单位是否审核建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件；是否审核建筑起重机械安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书；是否审核建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案；是否审核建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案；是否监督安装单位执行建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案情况；是否监督检查建筑起重机械的使用情况。严把方案编审关、严把方案交底关、严把方案实施关、严把工序验收关。

（三）严格起重机械安拆全过程安全管理。安拆单位要在资质范围内承揽业务，针对施工现场实际情况，编制有指导性的专项施工方案，并经单位技术负责人审核，报总承包、监理单位审核后实施，施工现场要有专业技术人员、专职安全管理人员监督作业，作业人员必须持证上岗；总承包单位要与安拆单位签订安全协议，明确双方安全生产责任，认真审核专项施工方案，安排专职安全生产管理人员严格审核作业人员资格，对作业全过程进行安全监督；监理单位要审核安拆单位资质、专项施工方案，安排专业监理人员进行旁站监理，审核作业人员资格，对作业全过程进行安全监督。

（四）增强安全生产意识，筑牢施工安全防线。各建筑业企业要充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理。各有关部门要督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，设置安全生产管理机构，配足专职安全管理人员，按照施工实际需要配备项目部的技术管理力量，建立健全安全生产责任制，完善企业和施工现场作业安全管理规章制度，督促企业在施工过程中加强过程管理和监督检查，切实保障施工安全。

临沂市兰山区中国国际酒店用品商贸城建筑工地“9.2”塔机坠落一般事故调查组

2023年3月12日