2017年4月19日15时30分左右，兰山区方城镇墩头村村民郑某年自建房在加盖二层时坍塌，事故造成1人死亡、1人受伤。

2023年11月11日，接到省政府安委办转国务院安全生产和消防工作考核巡查组第十三组在山东考核巡查期间收到的关于孙某东反馈事故问题线索后，临沂市安委办于2023年11月14日向兰山区政府下达《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》对该起事故挂牌督办。该反映问题前期孙某东已通过信访渠道反映至兰山区应急管理部门，处于调查处理过程中。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第349号）《山东省乡村建设工程质量安全管理办法》（省政府令第301号）等法律法规，10月25日，兰山区政府成立了由区应急局、区住建局、区纪委监委、区法院、兰山公安分局、区总工会、区人社局、方城镇组成的兰山方城墩头村自建房“4·19”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区检察院参加，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查询相关资料、问询相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、救援处置等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了对有关责任者的处理建议和防范措施建议。

经调查认定，兰山方城墩头村自建房“4·19”坍塌事故是一起因建筑工人违规操作造成的一般生产安全责任事故，存在瞒报行为。

一、事故基本情况

（一）房屋建筑情况

2017年4月份，兰山区方城镇墩头村村民郑某年（男，1968年1月26日出生），计划将位于墩头村中心大街十字路口北边路西（东邻村南北大街水泥路，南邻薛某山二层楼房，西邻杨某瀚平房，北邻王某明供销超市）的自有宅基地原有平房（长10米，宽8米，砌体结构）顶上加盖二层楼房。4月10日，郑某年和本村施工队包工头孙某东（男，1983年2月10日出生，汉族，初中文化，兰山区方城镇墩头村村民）口头约定，以每平方150元的价格包给孙某东施工队进行施工。该项目未经镇人民政府审批、未取得乡村建设规划许可证，加盖二层楼房属于违法建设。

（二）施工队伍相关情况

墩头村郑某年自建房施工队负责人为孙某东，施工人员由刘某全、孙某夫、刘某顺、姚某顺、梁某兰、周某务、曹某田、梅某田、王某远等人临时组成，主要从事农村房屋建设，无相关资质。

（三）事故发生经过

2017年4月19日上午，施工队动工给郑某年的一层自建房主房加盖二层，因施工人员较少，先开始垒东、西两侧墙，工人刘某全和孙某夫负责转运传送带上的砖和灰至两边垒墙的地方。东面墙由刘某顺和姚某顺负责砌筑，梁某兰负责铲灰送砖；西面墙由周某务和曹某田负责砌筑，梅某田负责铲灰送砖，东西两面砌体墙的内侧分别搭设了两层单排脚手架供工人施工操作（操作架体由砌筑工人搭设）。下午3:30分左右，东、西两侧墙已垒完（墙长约6米、高约3.9米），梅某田和曹某田准备拆除西墙脚手架，梅某田站在下面负责扶着架体立杆，曹某田站在第一层脚手架上拆除二层脚手架钢管时架体突然变形向东倾覆，由于单排架体的横向水平杆与砌筑墙相互连接受力，刚砌筑完成的砖墙强度不足，架体变形倾覆导致砖墙倾覆倒塌，将梅某田和曹某田压在下面。

（四）事故救援及处置情况

事故发生后，现场工人刘某全、孙某夫、周某务、王某远立即抢救被埋人员，先后将曹某田、梅某田扒出来。120急救车赶到后经医生检查确认梅某田死亡、曹某田受伤，120急救车将曹某田送到方城医院救治。工人姚某顺电话告知孙某东，孙某东赶到事故现场后将梅某田尸体用三轮车送至梅某田家中，然后逃匿。下午4点左右，梅某田的儿子梅某修得知父亲死亡的信息后，于下午5点左右报警。后公安机关以孙某东涉嫌重大责任事故罪立案侦查。2017年12月18日，孙某东近亲属与梅某田的亲属达成赔偿协议。孙某东后与伤者曹某田也进行了协商赔偿。

（五）事故报告情况

事故发生后，施工队负责人孙某东逃匿，未向兰山区人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

2017年4月23日，方城镇政府接到新桥派出所的事故信息后，未按照《山东省突发事件应对条例》《兰山区突发事件总体应急预案》（临兰政发〔2015〕8号）程序上报兰山区人民政府。

（六）人员伤亡情况

本次事故造成梅某田（男，1961年10月20日出生，兰山区方城镇墩头村村民）死亡，曹某田（男，1956年5月11日出生，兰山区方城镇墩头村村民）受轻伤。

（七）监管情况

方城镇墩头村村民郑某年自建房项目，依据《山东省乡村建设工程质量安全管理办法》（省政府令第301号）规定，属于限额以下工程，方城镇人民政府负责本行政区域内限额以下工程质量和安全的监督管理及服务工作。墩头村村民委员会应当配合镇人民政府开展乡村建设工程和安全管理相关工作。经调查，方城镇墩头村对村居内违法建设安全管理不力，对郑某年违法建设行为未能及时发现并报告方城镇政府。方城镇政府落实属地监管职责不到位，对查处农村自建房违法建设行为不力。

二、事故原因

（一）直接原因

经调查，认定事故直接原因是：砌筑操作脚手架不稳固且与刚砌筑完成的墙体连接受力，在操作架拆除过程中操作不当，架体变形坍塌连同砖墙一并倒塌，导致架体拆除工人伤亡。

具体原因分析：

1.砌体墙独立砌筑，两侧无构造柱、墙垛等加固，且前后未单独支撑，墙体易倾覆倒塌。

2.砌筑操作脚手架为单排架，缺一排立杆支撑，缺扫地杆，未设置抛撑，整体结构不稳。

3.操作架横向水平杆与新砌筑的砖墙连接受力，架体的形变易导致墙体的受力倾覆。

4.拆除作业未遵循“先搭后拆、后搭先拆”的原则，先整体拆除了部分架体而不是自上而下拆除，导致剩余的架体变形坍塌。

（二）间接原因

1.施工队伍负责人孙某东未对其工人进行安全教育、技能培训和现场作业交底，对于工人作业砌筑工序不合理、操作架搭拆不规范、安全防护措施不到位等现象未亲自检查验收或委派他人监督，任由工人凭经验施工。

2.施工队无设计施工图纸，安全方案等材料，施工现场无安全管理人员和安全防护措施，施工人员无质量安全意识，不具备安全施工技术条件。

3.方城镇墩头村对郑某年违法建设行为未能及时发现并报告方城镇政府。

4.方城镇城管执法中队对违法建设行为监督管理不力，未采取有效措施制止违法建设行为。

5.方城镇政府未认真履行属地管理职责，对本辖区内的违法建设行为未能及时发现、制止，查处农村自建房违法建设行为不力。

三、对有关责任人员的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，对有关单位和人员的责任认定和处理意见如下：

（一）司法机关已追究刑事责任人员

孙某东，犯重大责任事故罪，2017年12月20日，兰山区人民法院作出（2017）鲁1302刑初1656号刑事判决书，判决孙某东犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年，缓刑二年。判决生效，执行期限为2018年1月2日至2020年1月1日。

（二）建议给予行政处罚人员

孙某东，事故发生后未向兰山区人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在瞒报行为，建议由兰山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款、参照《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》（鲁应急发〔2022〕1号）编号144号裁量档次2，对孙某东处2016年年收入100%的罚款。

孙某东对事故的发生负有重要责任，该事故2017年4月19日发生，2023年4月19日，兰山区应急管理局对孙某东信访事项进行受理。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条规定，超过法定行政处罚时效，建议不再给予行政处罚。

（三）其他相关责任人员的处理建议

在事故调查过程中有关人员履职情况和相关材料，已移交区纪委监委依程序处理。

（四）问责单位建议

方城镇政府未认真履行安全生产属地管理职责，对辖区内自建房违法建设行为查处不力。建议责成其向区委、区政府作出深刻书面检查。

四、事故主要教训

（一）安全监管不到位。方城镇及各村居社区安全生产意识淡薄，对本辖区存在的违法建设行为风险认识不足，对违法建设的管控不力，没有及时发现并采取有效措施进行监管，在破解建筑领域特别是违法建设安全生产问题上存在认识短板，没有深查细究、举一反三进行统一安排部署，及时消除违法建设安全隐患。

（二）建筑施工队伍管理和农民工培训不到位。有关部门要按照规定，进一步加强对辖区内村镇建设工程和建筑施工队伍资质及人员资格的监督管理，严厉打击建设工程领域和建筑施工队伍各类非法违法行为。规范对建筑业农民工的培训教育，提高建筑业农民工安全操作技能，增强应急处置能力。

（三）打击非法建设力度不够。未持续不间断地开展农村自建房安全大排查大整治，尤其是对突击抢建、扩建、改建，加盖房屋、非法施工的行为，未能逐村逐户进行排查。对无资质、无专业人员、无专业设备不具备任何施工能力的“三无”小施工队，依法依规严肃处理，保持打非治违高压态势。

五、事故防范和整改措施建议

（一）深刻汲取事故教训。各镇街道、经开区，要深刻汲取事故教训，举一反三，切实加强农村限额以下工程质量和安全的监督管理；各村（居）民委员会应当配合属地政府开展乡村建设工程质量和安全管理相关工作，要加强违法建设的管控，确保违法建设“发现得早、控制得住、拆除得快”，明确安全职责分工，把安全管理落实到领导、部门和岗位，切实提高应急处置能力，坚决杜绝此类事故的发生。

（二）加强安全培训教育。要切实加强从业人员安全教育培训，使从业人员熟练掌握本岗位的安全操作规程，提高安全操作技能，增强安全意识，提升应急处置能力，降低事故发生率。

（三）加强违法建设安全监督管理。住建部门要立即开展居民自建房等建筑安全风险隐患排查。不断加大对辖区内建筑施工项目的安全生产监督检查力度，加强限额以下工程质量和安全的监督管理指导，加强宣传教育，提高农村居民的建设工程质量和安全意识。切实承担起本部门、本行业的安全监管职责，不断深化安全生产隐患大排查大整治，加强对建设单位、施工单位及相关人员教育管理，牢固树立安全生产意识。

（四）严格落实突发事件报告制度。督促各镇街道、经开区企业认真学习、全面落实《中华人民共和国突发事件应对法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省乡村建设工程质量安全管理办法》等法律法规及公司各项安全规章制度，提高安全管理知识水平，对发生的事故要及时、如实进行上报，杜绝迟报、瞒报、谎报、漏报问题的发生。

兰山区政府事故调查组

2024年2月