临沂兰山区山东天汇柒彩包装制品有限公司“5·6”一般火灾事故调查报告

2024年5月6日5时许，临沂市兰山区半程镇任家庄村一厂房发生火灾。事故未造成人员伤亡，直接经济损失95.29万元。

事故发生后，市委市政府领导作出重要批示，要求深刻吸取事故教训，迅速查明事故原因，妥善做好善后工作。兰山区委区政府主要领导第一时间赶赴现场，指挥火灾扑救、风险管控、善后处置等工作。依据《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第349号）等法律法规规定，市政府决定对该事故提级调查，成立了由市应急局、市总工会、市公安局、市工信局、市住建局、市消防救援支队、兰山区政府组成的火灾调查组，邀请市检察院派员参加，并聘请相关专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施建议。市纪委监委依法开展问责调查。

经调查认定，临沂兰山“5·6”一般火灾事故是一起无照非法生产，因机筒过热导致电气线路故障引燃周围可燃物造成的一般火灾事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1.火灾发生单位，位于临沂市兰山区半程镇任家庄村金锣四路与新程一路交汇向北约150米林某某厂房内，主要负责人为蔡某某。2015年11月19日，蔡某某注册成立临沂市兰山区万成涂膜料厂，2020年3月份租赁林某某厂房东侧生产车间三楼西侧区域用于加工涂膜料，员工3名。2020年4月3日，蔡某某将临沂市兰山区万成涂膜料厂营业执照注销后，未再申请办理营业执照。

2.林某某厂房，2015年年底建设，占地9333平方米（合14亩）。该区域东、南侧均为生产塑料制品的厂房、仓库，西侧为金锣四路，设有办公楼1栋、生产车间楼2栋、宿舍楼1栋。林某某厂房大门处墙体喷涂“天汇柒彩广告包装制品有限公司”，经落实为2022年沿街租户设立的广告牌，2023年初该公司已搬离此处。

（二）起火建筑情况

起火建筑为林某某厂房东侧生产车间楼，共4层。1-3层为钢混框架结构，4层为钢混梁柱，顶部为彩钢瓦，墙体为空心砖填充，耐火等级二级。该建筑于2020年初投入使用，此次火灾造成建筑三四层局部过火，一二层未过火。

（三）事故有关人员情况

1.蔡某某，男，汉族，46岁，火灾发生单位主要负责人。

2.林某某，男，汉族，48岁，起火建筑所有人。

3.冯某某，男，汉族，42岁，蔡某某雇佣的塑料造粒机操作工。

（四）事故当日天气情况

根据临沂市气象局提供当日数据，当日天气晴，北风3级，温度22~14℃，无雷击雷暴现象发生。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。2024年5月6日4时42分，冯某某进入厂区，步行至东侧生产车间楼三层，打开塑料造粒机进行预热，随后离开岗位，于4时52分离开厂区。5时20分许，任家庄村村民李守杰在厂区外南侧发现东侧生产车间楼三层自西向东第三、第四个窗户有火光，随后厂区内多人发现起火并报警。

（二）事故应急处置情况。2024年5月6日5时32分，临沂市消防救援支队指挥中心接到报警称:兰山区半程镇林某某厂房起火。5时49分，枣园消防救援站人员到达火灾现场，经侦察，现场为4层钢混结构厂房起火，起火部位位于三层西南侧，燃烧物为车间内堆垛的聚丙烯塑料，经询问厂区知情人，确定无人员被困，消防人员全力以赴开展救援灭火。6时30分，火势得到初步控制。7时10分，可见范围内明火被扑灭，9时15分，市消防救援支队指挥中心调派双岭路特勤站远程供水系统4车22人增援，17时30分，火灾被全部扑灭。

（三）善后处置情况。火灾扑灭后，救援人员对现场进行了全面清理，彻底消除火种、易燃物。为避免无关人员进入火灾场地发生次生危害，半程镇对火灾现场进行了封锁，火灾涉及的厂房全部停用整顿。

（四）事故应急处置评估。此次事故应急救援处置科学、平稳、有序，未发生次生灾害、未引起社会舆情。

三、事故原因

（一）直接原因

经调查认定，事故直接原因是：塑料造粒机开启预热后，因机筒过热导致电气线路故障引燃周围可燃物引发火灾。

加之工人违章操作，将塑料造粒机开启预热后擅自离开岗位，致使发生火灾后不能第一时间发现和处置，造成火情扩大、蔓延。

（二）间接原因

1.出租人履行消防安全职责不到位。出租人林某某，将同一厂房租赁给多个承租人使用，未明确各方的消防安全责任，未督促承租人加强消防安全管理，及时整改火灾隐患，存在失控漏管现象。厂房不符合消防安全规定，未进行有效防火分隔。安全投入不到位，存在建筑耐火等级过低、结构布局不合理、消防设施器材缺失、疏散通道不畅、电气线路敷设混乱等问题。生产车间未按要求设置自动喷水灭火系统和封闭楼梯间。

2.承租人履行安全主体责任不到位。承租人蔡某某，对消防安全工作重视程度不够，未制定消防安全制度和消防安全操作规程。现场管理混乱，生产与储存未分离，生产设备及电源线周边存放易燃的原材料聚丙烯，部分原材料聚丙烯直接堆放于电源线之上。未定期开展防火巡查、检查，及时消除火灾隐患，未对员工开展经常性的消防安全宣传教育，未制定灭火和应急疏散预案，未组织进行有针对性的消防演练。主要负责人对自身法定消防安全职责不熟悉，未落实第一责任人职责，在知道员工多次存在违反操作规程的情况后，仅口头警告。企业未注册营业执照，在不具备安全条件下非法从事生产经营活动，安全管理存在漏洞。

3.任家庄村村委会落实防火检查职责不到位。组织防火检查流于形式，负责现场检查的村网格员对《半程镇安全生产现场检查表》所列防火检查内容均不了解，导致火灾问题隐患未能得到及时发现和处理。对不涉及的场所、不存在的设备、未发生的作业活动等情况在检查表中记录了检查结果，存在弄虚作假的情况。

4.半程镇政府落实属地管理责任不到位。对安全生产工作重视程度不够，对辖区内塑料制品行业、园中园企业落实安全生产和消防安全主体责任监督检查不到位，对企业主要负责人、安全管理人员履职情况，从业人员的安全培训情况，应急救援演练情况等未进行严格检查。

四、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员

1.冯某某，塑料造粒机操作工，违反岗位操作规程，在塑料造粒机开机预热后擅自离岗，发生火灾后不能第一时间发现和处置，造成火情扩大、蔓延，对事故发生负有直接责任。涉嫌构成失火罪，建议移送公安机关依法处理。

2.蔡某某，火灾发生单位主要负责人，未严格落实消防安全主体责任，企业消防安全管理制度不健全，员工消防教育培训不到位。安全生产意识淡薄，对员工存在违反操作规程的情况习以为常，致使安全隐患长期存在，对事故发生负有主要领导责任。涉嫌构成失火罪，建议移送公安机关依法处理。

（二）问责人员建议

对事故调查过程中发现的公职人员履职方面的问题及相关材料，按规定移交兰山区纪委监委，对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由兰山区纪委监委提出。

（三）行政处罚建议

1.林某某，厂房消防设施、器材、消防安全标志未保持完好有效的行为，违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第二项之规定。根据《中华人民共和国消防法》第六十条第一款第一项之规定，建议由兰山区消防救援大队立案处罚。

2.蔡某某，落实消防安全主体责任不到位造成火灾，违反了《中华人民共和国消防法》《山东省消防条例》等法律法规规定，根据《山东省消防条例》第七十三条之规定，建议由兰山区消防救援大队立案处罚；未取得营业执照从事生产经营的行为，违反了《无证无照经营查处办法》第二条之规定，根据《无证无照经营查处办法》第十三条之规定，建议由兰山区市场监督管理局立案处罚。

（四）问责单位建议

1.任家庄村村委，组织开展防火巡查不深不细，消防安全网格化管理未落到实处；安全生产隐患排查不到位，未能及时发现和制止辖区内非法生产行为。建议向半程镇政府作出深刻检讨，予以全区通报批评。

2.半程镇政府，落实属地监管职责不到位，贯彻落实《兰山区安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年）》不力，组织开展消防安全整治不到位，对村居开展群众性消防工作指导督促不够，排查打击辖区内非法生产存在盲区，建议向兰山区政府作出书面检查。

五、事故主要教训

（一）企业消防安全观念淡薄。从火灾事故原因看，厂房出租方、承租方对安全生产工作重视不够、未落实消防安全主体责任、缺乏安全管理制度和操作规程，未强化防火检查巡查。安全观念淡薄、重效益、轻安全，长期放任工人习惯性违章操作。

（二）安全管理制度不健全。员工安全教育培训不到位，员工未经过消防安全培训，对具有火灾危险性的特殊工位、特殊工种不清楚，重点岗位员工未经过专门的培训合格后上岗。工人擅自离岗，塑料造粒机无人看管，发生火灾后不能第一时间发现和处置，造成火情扩大、蔓延。

（三）日常火灾隐患排查力度不够。对经营储存场所未能定期开展自查自检，场所抗御火灾的能力严重不足，排查整改力度不大，隐患排查流于形式，不能做到全时段、全覆盖、不留死角。

（四）属地政府责任意识不强。本起事故暴露出属地政府风险防范意识和防控能力不足等问题，没有真正从思想上绷紧安全这根弦，对辖区内的生产经营单位存在的安全风险认识不足，“看不见、抓不住”，致使风险越积越大、问题越来越多，最终导致事故的发生。

六、事故防范及整改措施建议

（一）深刻汲取火灾事故教训。兰山区要深入开展塑料制品领域安全生产治本攻坚三年行动，压实安全责任，强化风险管控。细化消防安全大排查大整治活动方案，聚焦“九小场所”，开展集中排查整治，推动消防通道一户一户打通，消防设施一户一户查验，消防措施一户一户落实。要常态化开展联合执法，严格落实查封扣押、停止供电、吊销证照和停产整顿、关闭取缔、上限处罚、刑事追责“四个一律”措施，有效防范化解重大火灾风险。

（二）理顺消防安全监管责任体系。各级要按照“党政同责、一岗双责”要求，加强对安全生产及消防安全的领导和监督。对镇街、村居消防安全工作责任要进一步量化并落实到位。建立健全消防安全包保网格化体系，实行区包镇街、镇街包村、干部包企业的监管模式。消防、应急、公安、市场监管、自然资源、住建、综合执法等部门，要在各自职责范围内全力做好本行业、本系统的消防安全工作。

（三）切实加强基层消防安全基础力量。加强基层应急能力建设，建立专职应急消防队伍，弥补镇级消防监管空白。大力推进镇街应急消防站建设，强化装备配备，坚持“打早、打小、打苗头”，提高初起火灾扑救能力。

（四）排查整治无证无照经营行为。针对部分小作坊、小加工点存在无证无照经营的情况，要依据《无证无照经营查处办法》相关规定，进一步加强源头治理，各级党委政府牵头，市场监管、行政审批等部门协同配合，对无照无证经营行为进行全面排查并责令限期改正，对于限期未整改的生产经营单位依法追究责任。