区安监局：

区政府同意兰山区李官镇临沂茶山滑雪场“2.9”机械伤害事故调查组提交的《兰山区李官镇临沂茶山滑雪场“2.9”机械伤害事故调查报告》。经研究批复如下：

一、同意兰山区李官镇临沂茶山滑雪场“2.9”机械伤害事故调查组的调查处理结果，认定该起事故为一般安全事故。

二、同意对事故有关责任单位和责任人的处理建议，区政府有关部门、单位依照法定权限和程序落实对有关责任单位和人员的责任追究，处理情况报区安委会办公室备案。

三、同意事故调查组提出的事故防范措施建议。各级部门、单位要认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任、政府及部门安全监管责任，进一步强化对旅游、体育场所的安全监管，认真开展隐患排查治理，杜绝此类事故的再次发生。

特此批复。

附件：兰山区李官镇临沂茶山滑雪场“2.9”机械伤害事故调查报告

临沂市兰山区人民政府

2017年3月27日

附件

兰山区李官镇临沂茶山滑雪场“2.9”机械伤害事故调查报告

2017年2月9日上午10时38分，兰山区李官镇临沂茶山滑雪场发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生当日，区政府立即组织区政法委、公安分局、总工会、监察局、安监局、质监局、旅游局、李官镇党委政府等单位有关人员组成调查组，并邀请区检察院派员参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和论证，查明事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

事故发生单位基本情况：临沂茶山滑雪场成立于2009年11月3日，位于李官镇李官村西200米茶山上，属于临沂市茶山旅游项目开发有限公司（自然人独资），占地面积200余亩，注册资本100万元整，统一社会信用代码为913713026968712333，营业执照最新登记日期为：2016年4月15日，营业期限至2019年11月2日,经营范围为旅游项目开发、滑雪。

事故发生单位负责人情况：公司法人代表兼总经理张明华，男，汉族，1979年2月出生，户籍所在地临沂市蒙阴县，临沂茶山滑雪场独立投资人。

事故发生雪地传送带（魔毯）情况：由北京国索道和滑雪设备有限公司生产，滑雪场与该生产公司签订了购买、安装协议，具体由生产公司负责安装，该设备2013年11月出厂。

安全监管情况：兰山区旅游局、李官镇政府于1月22日对临沂茶山滑雪场进行了安全检查，并针对检查发现的安全隐患下达了《责令改正指令书》。

二、事故发生经过和事故救援情况

发生事故的雪地传送带于2013年建设投入使用，由滑雪场负责维护与保养。根据张恒（现场工作人员）、陈连侠（死者董晨的母亲）、任杰（游客）、李静（游客）的询问笔录表述，2月9日上午9时30分左右，陈连侠、董晨、任杰、李静等6人，购票、租借滑雪工具后进入滑雪场地滑雪。6人在到达滑雪场上端后滑下（无教练、雪场工作人员陪同），除董晨还想再次滑雪外，其他5人不愿再滑雪，董晨独自一人上到雪地传送带。10时38分，董晨一人到达雪地传送带上端后摔倒，左胳膊卡在雪地传送带与旁边的铁皮缝隙中间，面部朝下，头朝西，脚朝东。事故发生后，现场人员大声呼救、拨打120急救电话和110报警电话，离雪地传送带紧急制动开关左侧下方10米左右的滑雪场工作人员张恒（正在扶跌倒的游客）听到呼救后，立即回到雪地传送带上端出口的紧急制动开关处，关闭了雪地传送带电源，停止了雪地传送带的运行，接着把雪地传送带旁边的铁盖子打开，打开后，看到董晨的左胳膊卡在了雪地传送带与顶端铁板的缝隙里。张恒没有拆卸工具，没有敢移动董晨。马上请周边同事前来援助，同时拨打120求助电话。120于10时42分接到电话，医护人员于10时50分赶到现场，现场工作人员把传送带剪断，反方向拽雪地传送带，把董晨拽出，120医护人员对董晨进行了检查和救护，现场诊断董晨已没有生命体征。李官派出所民警（110）10时52分接到指令，10时58分到达滑雪场。董晨的妈妈陈连侠于事发后15分钟左右赶到现场。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人当场死亡。死者董晨，女，10岁，兰山区人。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生直接原因。

董晨在传送带到达最上端出口时，头发被卡在雪地传送带与顶端铁板的缝隙里，在用手拉扯头发时，肢体被卡进缝隙，导致肋骨多发性骨折，穿破内部脏器，是造成其死亡的直接原因。

（二）事故发生的间接原因。

1.临沂茶山滑雪场。一是对于《责令改正指令书》的要求，滑雪场未能高度重视，逐项整改，隐患未能排除，导致事故发生。二是未认真落实有关规章制度和操作规程，没有采取职责范围内的管理措施并尽到安全保障义务，雪地传送带两侧没有安全警示标志和安全防护措施。三是应急救援不专业，没有把传送带夹人这一隐患列入应急预案，事故发生时，无自动切断电源设备，无切割传送带工具，延误了最佳救援时间。

2.陈连侠。未严格按照滑雪场规定，即未成年人必须在监护人的陪同下才能进行滑雪项目。因其女儿董晨年仅10岁，属于未成年人，在董晨上山乘坐雪地传送带（魔毯）时，其母陈连侠没有陪护，在董晨摔倒十几分钟后才赶到，未尽到对未成年子女监护责任。

3.张恒，临沂茶山滑雪场安全工作人员。因分工交叉事发突然，未完全尽到安全保障义务，对事故发生负有重要责任。

4.张明华，临沂茶山滑雪场法人代表兼总经理。作为主要负责人未认真履行安全生产管理职责，在关键岗位人员分工上职责交叉，致使突发状态下，安全无保障，对事故发生应负主要领导责任。

5.兰山区旅游局、李官镇政府。对于《责令改正指令书》的内容，未能督促滑雪场逐项整改，隐患未能全部排除，监管责任不到位。

（三）事故性质。

该事故是一起因游客意外摔倒，滑雪场防护措施及培训、救援措施不全面、不细致造成的一般安全事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）司法机关已采取措施人员。

1.张明华，临沂茶山滑雪场法人代表兼总经理。作为主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未尽到安全保障义务，2017年2月9日因涉嫌安全生产责任事故罪被刑事拘留。

2.张恒，临沂茶山滑雪场安全工作人员。未完全尽到安全保障义务，对事故发生负有责任，2017年2月9日因涉嫌安全生产责任事故罪被刑事拘留。

（二）相关处罚及问责建议。

1.茶山滑雪场主要负责人张明华、安全工作人员张恒。建议由司法机关依照刑法有关规定追究刑事责任。

2.茶山滑雪场。临沂茶山滑雪场发生一般事故，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议对临沂茶山滑雪场处以二十万元以上五十万元以下的罚款。

3.区旅游局、区体育办、区质监局、李官镇政府。建议区政府对以上责任单位予以通报批评，并由区政府分管副区长牵头，区纪委、组织、安委会办公室等单位参与，对以上单位主要负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。督促张明华和临沂茶山滑雪场，以及全区范围内所有高危体育旅游场所，加强对《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国旅游法》等有关法律法规的学习，组织开展安全教育培训，强化现场安全管理，规范完善安全防范措施，在今后的工作中确保安全。

（二）加大政府监管力度，强化游乐设施安全监管。各镇街道和经开区严格按照“属地管理”原则，深刻吸取事故教训，严格按照《关于立即组织开展全区安全生产大检查的紧急通知》《临兰安办发〔2017〕5号》有关要求，继续组织开展全方位安全生产大检查，排查并督促整改安全隐患，确保安全生产。与此同时，提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力；研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

（三）履行部门监管职责，保障行业监管细致全面。各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。由旅游部门牵头，组织质监、体育部门对临沂茶山滑雪场存在的安全隐患进行全面检查、督促整改，并搞好复查验收，确保在安全生产方面不出问题。与此同时，旅游局作为行业主管部门，质监局作为特种设备主管部门，体育办作为体育场所主管部门，要深刻吸取事故教训，扎实组织开展好本行业领域安全生产大检查，排查治理安全隐患，确保安全生产。与此同时，要加强安全培训工作，认真落实隐患整改，严格执法，监督企业及时消除隐患。