住院病人知情同意书

床号 病室 科别 姓名 病历号

尊敬的患者及家属，十分感谢您对我们的信任，我们将竭诚为您服务。为了有利于您的诊疗

和康复，现将相关注意事项告知如下：请您配合做好以下工作。

一、您的主管医生是 , 科主任是      ,主管护士是 ,     病区护士长是

您住院期间如需要帮助、可找您的主管医生或主管护士。床头备有呼叫器，需要帮助时请您按呼叫器，医护人员会及时来到您的床边，平常也会经常来看您。

二、作息时间

1、起床06：00 早餐07：00 午餐11：30

午休12：00 晚餐17：30 熄灯22：00

请您配合以上作息时间，以便各项诊疗工作的顺利进行。

2、住院当晚零点(12点)之后不要进食、饮水，次日早晨护士为您抽空腹血，抽完血、留取尿标本后再饮水、进餐。留取晨起的第一次小便，盛满尿杯，并送至标本存放处。如有其它特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前告知您。

三、陪护制度：

1、为保证患者的休息及安全，每位患者只有一名陪护人员。陪护人员请不要和病人同睡一床，以免影响病人休息或发生坠床、碰伤等情况。

2、住院患者和陪护人未经允许不得进入治疗场所，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。

3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、家属不得坐卧病床。

4、陪护人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。

5、陪护人员需24小时陪护，谨防患者摔伤、碰伤、烫伤、坠床等意外情况的发生。

四、探视制度：

1、探视时间：周一至周五：下午15：00-18：00，周六、周日及节假日：上午9：30-11：30，下午15：00-18：00，其他时间请不要安排探视。

2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。

3、疫情期间，谢绝探视。

五、病房管理制度：

1、办理住院时应使用真实姓名，一旦治疗开始，姓名不可更改，如不使用真实姓名，您就放弃了真实姓名的权益。向医护人员及时提交您的有效身份证件等相关手续，以便我们及时核对。为保证各项治疗的及时执行和各种保险的顺利报销，住院期间不得离开医院，如擅自外出，由此引发的一切不良后果由您自己承担。

2、按照国家规定，在诊疗过程的每个重要环节，医务人员都需要征求您的意见并履行相关知情同意程序，否则医疗活动将无法进行。为了维护您的权益，我们将会尊重您的意愿，也请您理解和支持我们的工作。同时，请您考虑您的亲属们授权，允许他们了解您的病情并参与治疗方案的商定，以便在各种情况下我们都能及时有效地为您实施相关的诊疗措施。

3、住院期间积极配合诊疗，不得自行邀请外院医生诊治，如实反映病情及相关情况，自觉遵守医嘱，服从管理，若对诊疗措施有异议或不良反应请及时告知医护人员，勿擅自服用自备药物或使用自备医疗器具，更不要擅自离开病区，以免延误诊疗出现意外。如必须使用自带的特殊药物，请告知主管医生同意后方可使用。

4、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医生或主管护士根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果可以洗澡，请你在陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人、儿童和体弱者，避免滑到摔伤，为了不影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。入院后请更换病员服。

5、床头柜物品请摆放整齐，用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。闲杂物品于橱内存放。为了防止花粉过敏，病房内请勿摆放鲜花。

6、为了防止您滑到，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑到、摔伤。

7、为了预防坠床摔伤，病床的两侧安放了床栏杆，以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡拾起。家长应看护好患儿，不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆，不要攀爬楼梯、窗台，禁止在热水炉处玩耍或逗留。因家长原因造成的意外后果自负。

8、住院期间必须爱护公物，节约水电，病房内禁止使用电炉子等电器，以免引起火灾。为了您和他人的安全，请不要在病区内使用或存放各类危险品（包括各种易燃、易爆、腐蚀、刺激、高电耗、强噪音的物品)：请您注意各种警示标志，请不要擅自进入危险区和禁行区，以免发生碰伤、摔伤、烧伤、触电、辐射、淹溺等损伤事件。请远离热水瓶、电热水炉，防止烫伤。

9、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟酒并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。对术后要求特殊体位者，护士会在术前让您练习卧位翻身，以保证手术效果。

10、为避免交叉感染，患者和家属不要串房或自行调床。

11、请您及时交纳所需的医疗费用。否则，我们会认为您是在拒绝我们提供的医疗服务，我们将

尊重您的意愿为您办理离院手续，从而终止我们的医疗合作。

12、住院清单请到护士站自助查询机查询，或微信绑定查询。

13、医院属于特殊的公共场所，请您警惕各种不法分子，注意保护自身安全；请妥善保管自己的

物品，不要在病区存放各种重要文件和贵重物品，以免丢失。

14、在您住院诊疗期间如有什么忌讳、疑问和要求，可以随时向我们说明，我们将尽力提供帮助，

对医院及工作人员有意见或建议时，请书面或口头告知科主任或护士长，在我们的护士站设有意见簿、便民箱。

六、出院结账：

1、如果您是参加医疗保险的人员，请您在入院时将您的医保卡或本、身份证交到一楼住院处，

工作人员会安排落实您的报销手续，护士填写身份确认单。其他参保人员，请咨询病区护士，了解您的报销程序。结账后，请您拿着结账单到护士站领取您的门诊病历和出院带药。

2、出院后请您按照医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。

良好的就医环境需要您的参与、理解和支持，再次感谢您及家属的合作和配合。全体医护人员祝您早日康复！

护士签名           签名日期           年   月    日   时   分

患者签名           签名日期           年   月    日   时   分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名       与患者关系      签名日期         年    月   日    时   分