地址

检查日期

年 月 日

序号

检查内容

检查结论

检查情况

1

应有专（兼）职人员负责疫苗管理，并经过卫生健康部门组织的相关业务培训。

□合格

□不合格

2

应当建立疫苗购进、验收、储存、养护等质量管理制度。

□合格

□不合格

3

冰箱、冷藏箱等冷链设备应当能够满足疫苗储存需求。

□合格

□不合格

4

疫苗冷链设备应当运行正常，应建立冷链设备档案。

□合格

□不合格

5

疫苗储存应当处于疫苗说明书规定的温度环境。

□合格

□不合格

6

冰箱应每天上午和下午各进行一次温度记录（间隔不少于6小时）。

□合格

□不合格

7

疫苗应当由疾控机构分发或供应，票据应齐全，验收记录应真实完整。

□合格

□不合格

8

疫苗应按品种、批号分类码放。

□合格

□不合格

9

接收或购进疫苗时，应索取批签发证明文件或批次检验报告，以及本次运输全过程温度监测记录。文件、记录应按规定保存备查。对不能提供本次运输过程温度记录或不符合温度要求的疫苗应当拒绝接收。

□合格

□不合格

10

疫苗验收和接种时应进行扫码，并按规定及时将追溯信息上传。

□合格

□不合格

11

应当定期对储存的疫苗进行检查并记录，记录内容应当包括：疫苗的来源、包装完好情况、储存温度和疫苗有效期等。

□合格

□不合格

12

疫苗发生温度异常应当填写《疫苗储存和运输温度异常情况记录表》，并上报疫苗生产企业进行评估。

□合格

□不合格

13

来源不明、包装无法识别、超过有效期、不符合储存温度要求的疫苗应当隔离存放、设置明显的警示标志，并及时上交县级疾控机构处置。

□合格

□不合格

14

疫苗接种台应配备专用冰箱，温度设定应符合疫苗说明书规定的温度环境。

□合格

□不合格

15

检查中发现的其他问题

□合格

□不合格

检查组意见

检查组成员

被检查单位意见

被检查单位

签字盖章