弱有所扶 长护相伴 温暖社保 幸福兰山

1、 什么是职工长期护理保险？

答：职工长期护理保险制度是应对人口老龄化,为长期失去生活自理能力的参保职工提供基本日常生活照料和与生活密切相关的医疗护理服务的社会保险制度。

2、 参加职工长期护理保险的人群包括哪些？

答：参加我区职工基本医疗保险的职工和退休人员可以参加职工长期护理保险。

3、 申请职工长期护理险的条件是哪些？

答：参保人员因疾病、伤残等原因连续卧床已达60天以上，且预期持续卧床6个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于40分（不含40分），且符合规定条件的，可申请职工长期护理保险待遇。

4、 职工长期护理保险是什么时间启动？

答：2018年1月1日正式启动。

5、 职工长期护理保险试点工作是如何经办的？

答：职工长期护理保险试点工作由区人社局牵头组织实施，区社保经办机构按《关于印发职工长期护理保险制度试点工作方案的通知》（临兰政办发〔2017〕61号）和《兰山区职工长期护理保险制度实施细则（试行）》（兰人社发[2018]10号）要求，具体承担长期护理基金筹集、服务机构协议管理、参保人员申请评估、长期护理费用审核及结算支付等经办工作。

6、 职工长期护理保险基金如何筹集？

答：职工长期护理保险基金筹集渠道包括职工基本医疗保险统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费及财政补助、福彩公益金，并接受企业、慈善机构等社会团体和个人的捐助，其中，个人缴费不低于筹资总额的30%。每个长期护理保险年度的1月份为本年度的集中筹资月份。职工长期护理保险按每人每年100元标准筹集，具体标准为：职工基本医疗保险统筹基金每人55元（直接划拨），个人缴费每人30元（从个人账户代扣，实行单建统筹的，需个人另行缴费），区级财政（含福彩公益金）补助每人15元。

7、 参保人如何申请职工长期护理保险？

答：参保人需申请长护险待遇的流程如下：

1)本着就近方便的原则由本人或家属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，到与区社保办签订协议的长护险服务机构提出申请，并填写《兰山区职工长期护理保险申请表》；

2)协议机构在3个工作日内按规定安排执业医师对申请人的病情和自理情况进行现场初审，并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行评估，符合初审条件的通过信息系统进行网上申报；

3)社保经办机构收到长护险网上申请后，安排专业评估人员现场评估，7个工作日内提出评估意见。评估通过的，评估通过日期即为核准建床的起始日期，有效期为1年。

8、 职工长期护理保险待遇享受的生效时间是如何规定的？

答：凡在2017年12月31日前参加职工基本医疗保险，正常缴费并建立个人账户的人员，原则上自职工长期护理保险启动之日起可向协议机构提出申请，经评估认定立档建床之日起享受待遇；职工基本医疗保险新参保人员和实行单建统筹的需个人缴费的人员自缴费次月起可申请享受待遇。

9、 职工长期护理保险的服务内容有哪些？

答：经评估认定享受职工长期护理保险的参保人员根据其自身条件和需要，选择长期护理服务模式，包括专护、机构护理、居家护理和社区巡护四种模式。专护是指协议医院提供医疗专护病房为参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务及与生活照料相关的照护服务；机构护理是指协议服务机构为入住本机构的参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务及与生活照料相关的照护服务；居家护理和社区巡护服务模式是指协议服务机构派医护人员到参保人员家中提供长期护理服务。参保人员在享受专护、机构护理、居家护理待遇期间，不再重复享受应由医疗保险统筹基金支付的住院和门诊慢性病医疗待遇，在享受社区巡护待遇期间，发生的药品、检查、检验、治疗等医疗费用，按职工门诊慢性病有关规定结算，基础护理费用和照护费用由长护险基金按规定标准支付。

职工长期护理保险重点保障长期处于失能状态的参保人员日常生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需服务费用。《兰山区职工长期护理保险服务项目》内容包括基础护理项目19项、照护项目28项，其中包含必选项目9项。长期护理过程中，协议机构除做好必选项目外，根据服务对象实际需求明确并做好其他基础护理项目和照护项目。

10、 申请专护待遇有哪些条件？

答：申请专护待遇的，应符合以下条件之一：

1)长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理；

2)需要长期依靠呼吸机维持生命体征的；

3)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0--Ⅱ级，需要医疗护理的；

4)髋部骨折未手术、下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理的。

11、 申请机构护理、居家护理和社区巡护待遇有哪些条件？

答：申请机构护理、居家护理和社区巡护待遇的，应符合以下条件之一：

1)患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0--Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；

2)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；

3)高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；

4)患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

12、 什么情况可以申请社区巡护分期管理？

答：参保人员患慢性重症心力衰竭、糖尿病肢端坏疽，近两个年度病情反复急性发作住院（含急诊留观）治疗，确需上门服务的，可按社区巡护申请，实行分期管理，每期2个月，每自然年度不超过3期。老年患者新近骨折合并其他慢性重病，确需协议机构上门服务的，可按社区巡护申请，实行3个月有效期管理，期满后骨折未愈合，需延长护理时间的，应提供近期X线报告单，延长期不超过3个月。

13、 居家护理和社区巡护工作人员和护理频次有什么要求？

答：居家护理和社区巡护服务对象须由执业医师、护士和养老护理员共同管理，每位执业医师、护士、养老护理员同期管理居家护理、社区巡诊服务对象分别不得超过20人、8人、8人。根据服务对象实际需求，居家护理不限制天数;社区巡护每月不得少于8天。居家护理和社区巡护每天应填写《兰山区职工长期护理保险巡诊表》，由巡诊人员和服务对象(或家属)分别签字确认。

14、 职工长期护理保险的支付标准是多少？

答：职工长期护理保险费用实行“按床日付费，定额包干，超支不补”的结算管理办法。专护费用每床日包干标准为：一级协议机构120元／天，二级及以上协议服务机构150元／天；机构护理50元／天；居家护理30元／天，社区巡护每人每月260元。

15、 参保人员如何结算长期护理保险费用？

答：协议机构及时上传参保人员在本机构发生的所有费用明细，每3个月为一个结算周期，需中断或结束长护险服务的，可随时办理结算及撤床手续。协议机构按照参保人员在本机构实际发生费用与其结算个人自负部分，不得减免应由参保人员自负的费用。结算时，协议机构应出具正规发票，打印《护理保险结算单》和费用明细清单，结算单须由参保人员或家属签字确认。

16、 参保人员出现哪些情况时协议机构应办理撤床结算手续？

答：1)经长期护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到长护险办理条件，不再需要长期护理的；

2)专护服务对象病情加重需转普通住院治疗的，或病情好转、自理情况改善、已不符合专护办理条件，但可以享受其他长护险待遇的，应及时办理专护撤床、结算和转出。

3)服务对象需变更协议机构的，应由原协议机构申报长护险资格终止，到新的机构重新申办。

17、 办理撤床手续后需再次建床如何处理？

答：办理撤床手续的参保人员，在核准的有效期内需再次进行长期护理的，可直接到原协议机构办理建床手续；有效期满的，应按上述流程重新提出申请和审核。

18、 参保人员在享受长护险待遇期间发生的急诊及住院医疗费用如何处理？

答：在享受长护险待遇期间因急诊在住院协议医疗机构发生的医疗费，急诊转入住院治疗的，按照基本医疗保险住院有关规定结算；未转入住院治疗，留观时间不足24小时的急诊医疗费，不超过500元部分经协议机构审核同意纳入长护险结算，超出500元部分或留观时间超出24小时的急诊医疗费，由服务对象医疗保险个人账户支付或自费支付。

19、 哪些医疗护理费用不能纳入职工长期护理保险范围？

答：应由工伤保险、生育保险支付或应由第三人支付的医疗护理费用，不纳入职工长期护理保险支付范围。已经纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，职工护理保险不再给予支付。

20、 哪些机构可以申请成为职工长期护理保险协议机构？

答：具备条件从事长期护理服务的医疗机构、具备相应医疗资质的养老服务机构、与具有我区医疗保险协议资格的医院或社区卫生服务机构签订医疗合作服务协议的养老服务机构，均可申请成为职工长期护理保险服务机构，经评估符合条件的，与区社保经办机构签订服务协议，实行协议管理。

临沂市兰山区人力资源和社会保障局

二〇一八年一月